2月2017

行业视角:记录死亡
作者:Erica E. Remer, MD, FACEP, CCDS
郑重声明
第二十九卷第二页

你隔壁的邻居在肺炎发作后出院回家的几率有多大?视情况而定。是22岁的哮喘患者，还是86岁感染性休克的祖父，并伴有充血性心力衰竭、转移性肺癌和脱水的合并症?

直觉上，你知道爷爷死的可能性更大，但统计数据也证实了这一点。这就是风险建模所做的，这就是风险调整死亡率的工作原理。

虽然死亡率是最容易理解的指标之一，但所有的风险调整都是一样的。基本原则是观察超过预期——也就是说，发生的事情除以在这种类型的患者中发生的可能性，以及他或她的特定人口统计、诊断、条件和程序。

让我们以死亡为例。观察是二元的——病人是否死亡?真正的问题是，他的死亡在多大程度上是意料之中的该模型依赖于对已知结果的历史人口进行检查，并确定哪些因素导致死亡的可能性更高或更低。为了实现这一目标，医疗机构必须准确、完整地获取诊断结果，然后将其输入一个算法，该算法会给出一个相对概率，即患者死亡的可能性。

为了最大限度地减少来自医院特定属性的混淆，在建模中有一个与病例混合指数相关的蒙混因子应用于“预期”分母。这就解释了为什么医院急于获取队列中所有患者的诊断，而不仅仅是过期患者的诊断。

风险调整死亡率，或指数，是在给定时期内对患者群体进行汇编计算的。从本质上讲，该比率可以预测患者在A医院和b医院住院时的相对死亡风险。一般风险调整死亡率指数衡量所有患者(不包括新生儿)的死亡风险。有特定条件的30天风险标准化死亡率，这是医院基于价值的采购计划的临床护理领域的一部分。

最后一个考虑点是入学(POA)状态。以死亡告终的非急性恶化患者通常有共同的最终途径，如昏迷、呼吸衰竭和心脏骤停。因此(除了极少数例外)，只有POA条件才会被计算到模型中。即使不是POA，捕获这些严重的情况仍然很重要，因为它们可能有助于将诊断相关组(DRG)确定为患有主要并发症或合并症(MCC)。

细节，细节，细节
哪些条件会产生影响?让我们从死亡率病例的文档概述开始，然后是一些特定情况的详细信息。

一个全面的文档工作应该解决几个关键问题，最显著的是完整性。文件不应该是为了金钱而进行的考察，也不应该试图夸大病情，使病人看起来更严重。例如，不要仅仅因为液体和电解质在死亡率模型上就查询钠含量为133的低钠血症。

首要任务应该是确保病人得到良好的护理，而不仅仅是提供优质护理的文件。如果有疑问，必须有一个系统来参考质量审查。

捕获正确的住院患者入院类型非常重要。有一些模型可以进行风险调整，例如，入院状态=急诊/创伤中心或从急症转院。

人口统计数据通常是不变的，但是使用虚拟出生日期的组织应该在提交死亡率模型之前对其进行修改。一名22岁的患者因多处严重创伤开颅手术后死亡，他假装的出生日期使他看起来是101岁，这并不能准确地调整风险，因为“男性，18岁<=年龄< 31岁”是其中一个变量。

捕获准确的drg可能很棘手。如果有两个适当记录的条件，并且两者都符合主要诊断的定义，则有选择。它可能会彻底改变风险模式和相关条件。然而，当没有证据表明医疗服务提供者在遇到时接受了新的诊断时，最好不要查询和引入新的诊断。

特别是，如果患者死于传染病，而团队错过了败血症，那么将患者询问为DRG 871是危险的。这可能会在无意中破坏核心措施。重要的是将这样的病例转介到质量教育缺失败血症是不良的临床实践。同样，如果护理团队从未承认或发现肌钙蛋白异常，则不建议查询2型心肌梗死。

患者是否处于三胞胎中DRG最高(即MCC)?检查文档中未捕获的MCC或CC的可能性，类似于临床文档改进审查期间发生的情况。为了避免暴露于回顾性临床验证否认，不要过于积极的急性肾损伤作为唯一的CC。

在几乎所有的死亡病例中，患者都是患病的，这应该反映在疾病的严重程度(SOI)和死亡风险(ROM)上。事实上，有一些死亡率模型承认ROM是唯一的风险调整因素。在所有的临床文件改进项目中，病人在电子病历中应该看起来和他们在现实生活中一样虚弱。

不同制造商
现在，入院状态是正确的，患者在正确的DRG中，所有记录的cc / mcc都被捕获-希望是SOI/ROM 4/4 -哪些条件会产生差异?

在Vizient(前身为大学卫生系统联盟)死亡率模型(此处将使用该模型作为范例)下，在学术医院和社区医院设置之间存在很小的差异，但不足以保证单独探索。

大多数风险调整变量是一组疾病，如由多个E代码组成的“肾上腺疾病”或“肝脏疾病”，包括传染病和消化器官部分疾病。少数变量是单独的ICD-10编码，如急性肾小管坏死或终末期肾脏疾病。一组相对较小的条件分组代表了风险调整变量的大部分。它们反复出现在多种风险模型中，例如，入院时排气，转移性癌症和CC液体和电解质紊乱。

与其他一些风险调整方法不同，未指定的代码通常包括在组中，如E46，未指定的蛋白质卡路里营养不良在CC营养不良和I50.9，心力衰竭，未指定在CC充血性心力衰竭。为了提高效率，在一次行动中解决尽可能多的缺陷。例如，如果怀疑某种类型的呼吸衰竭，则查询以引出最具体的诊断和ICD-10代码，而不仅仅是未指定的版本，尽管后者足以触发死亡率模型。避免使用“未指定”还有许多其他原因;永远不要浪费一个受教育的时刻。

不要在死后复查查询中包含太多的条件。供应商会认为这是不道德的试图夸大SOI，并可能决定不同意其中任何一个。选择前三个最高的风险调整条件(如有必要，首先占领MCC)，并将其余的保留到未来的小规模冲突中。

有些疾病会导致一系列可预测的状况或体征/症状，每一种都应该被编目和编码。典型的是肝脏疾病。致病性肝炎或肝硬化触发肝病类别，但肝脏疾病引起的肝性脑病和凝血功能障碍也应被诊断和捕获。

目前，肝性脑病的编码应该是肝脏疾病的“无昏迷”版本加上G93.49，其他脑病。(维护委员会正在制定自己独特的代码。)这是按照编码诊所2016年第三季度，第42页，其中指示使用2型糖尿病伴低血糖伴昏迷加上G93.41代谢性脑病来诊断“糖尿病性低血糖引起的脑病”。因为潜在的条件并不一定会导致脑病，所以必须有一个额外的代码来描述这种表现和病人的病情有多严重。

相关凝血缺陷的合适凝血病代码是D68.4，即获得性凝血因子缺乏。这一点很重要，因为生成R79.1异常凝血配置文件的文档不会触发模型。

请注意以下具体情况(如适用并保持诚信):

•低血压:真的是低血压还是休克?

•体液和电解质紊乱:包括E86.9，体积损耗，未指明;脱水;酸碱诊断;液体超负荷;次于/血钠过多/同渗重摩;次于/血钾过高。

•转移性癌症(任何目前活跃的恶性肿瘤)。

•严重的脑/脊柱疾病:大多数类型的脑病、缺氧性脑损伤、脑水肿、脑受压和脑死亡都会引发这些症状，但不是昏迷。

•凝血功能变化组:有几个风险调整，提供者不知道他们是后果，所以他们经常不包括他们的历史和身体评估和计划。这些情况之所以被认为是严重的，是因为它们使患者更有可能死亡。早期识别POA-Y可以改善患者的预后。

某些D68凝血缺陷代码和特定类型的血小板减少症会引发凝血病和CC凝血病。D68.32，外源性循环抗凝剂引起的出血性疾病，是指药物引起的过度抗凝并出血的情况。医生需要将凝血功能障碍和药物，以及出血和凝血功能障碍联系起来。这是幸运的，因为很难让提供商使用ICD-10代码的措辞。

•代码状态:出于临床原因，必须解决代码状态。此外，在某些死亡率模型中还可以发现无药可救和/或姑息治疗的状况。这有助于尽早解决这个问题，特别是在急诊科。提醒供应商DNR并不意味着不记录;谁会比这类病人更容易死亡呢?无论您是在入院时还是入院后转移患者，您仍然希望确保记录和捕获适当的风险调整条件，即使由于代码状态已经做出了不治疗的主动决定。

与所有有价值的临床文献改进活动一样，最后的行动是通过反馈和教育来关闭循环。查询影响风险调整死亡率模型的条件对个别医疗服务提供者来说是一个教训。应向全体医务人员传播关于死亡率审查的经验教训的信息，以帮助他们改进对所有病人就诊情况的记录。

请记住，准确记录和编码的最终目标不是解释意外死亡的原因，而是确保出色的临床护理和预防可避免的死亡。

- Erica E. Remer, MD, FACEP, CCDS，是Erica Remer, MD, Inc的创始人兼总裁，该公司提供临床文件和ICD-10咨询服务。