2月2016

精神卫生部门的移动医疗
作者:Dava Stewart
郑重声明
第二十八卷第二卷第18页

随着健康工具的爆炸式增长，心理健康解决方案应运而生。消费者和临床医生需要知道什么?

各种研究表明，跟踪身体指标(如心率和步数)的软件、设备和应用程序可以帮助消费者积极改变生活方式。虽然这项技术已经变得几乎司空见惯，但它在行为健康领域的应用却是相当新的。

软件开发人员、研究科学家和临床医生仍在探索旨在帮助患有精神健康问题的患者的应用程序的可能用途，而律师则在评估无数的法律含义。

每当医疗保健以一种新的方式使用技术时，就会有问题需要回答，有问题需要解决，有拼图需要拼凑。这里有无处不在的隐私问题，但也有必须回答的质量控制问题，以及与在行为健康领域使用移动技术相关的潜在棘手的伦理问题。

研究及品质控制
伴随着疑问和问题，新的应用程序也被炒作和兴奋所包围，为行为健康开发的应用程序和工具也不例外。“研究表明，有很多令人兴奋的理由。如果这些工具开发得好，它们将帮助人们。当人们使用这些东西时，你会受到很大的影响，”达特茅斯精神病学研究中心技术和行为健康中心主任丽莎·马什博士说。

Marsch的工作重点是利用科学为针对移动卫生的技术开发提供信息，他说关键是确保工具得到很好的开发，并以可靠的科学研究为基础。“作为一名研究科学家，对我来说，关键的一点是确保这些东西真的有效。我们需要很好地了解什么才是真正有效和有影响的，然后我们必须对它进行测试，”她说。

移动疗法开发商SelfEcho的首席执行官雅克·哈布拉(Jacques Habra)也认为，基于科学问题的可靠研究对于提供有效工具至关重要。“无论如何，我们必须找到一种方法，使用经过科学验证的方法，如EMA(生态瞬间评估)来提取心理测量数据。提问的措辞和时机必须考虑在内。”

其他人则不太相信应用程序可以成为心理健康的合适工具。Irene Gorodyansky博士是旧金山Live Free Psychotherapy的心理助理，她说:“就研究而言，只要进行研究的研究人员对某一特定结果有既得利益，研究就会有偏见。这并不意味着人们应该只使用有可靠研究支持的产品或服务，但公司根据有偏见的研究来宣称功效是不道德的。”

消费者vs临床产品
一个可能不会立即显现出来的并发症是区分为消费者使用和为临床使用设计的应用程序和工具。那些面向消费者的医生往往比其他医生得到更多的支持。这两种类型的产品都有法律上的考虑。

许多面向消费者的应用程序可以在不同的平台上使用。一些应用，如Happify和Personal Zen，是基于游戏的，其操作方式与Lumosity等所谓的大脑训练应用类似。Spire等其他应用跟踪呼吸和皮肤温度等指标，在用户出现压力症状时提醒用户。

“在一个人去看精神病医生之前，会发生一系列的事情。沿途有很多点。直接面向消费者的应用程序可以帮助人们在沉思阶段，”Jennie Byrne博士说，她是北卡罗来纳州教堂山认知精神病学的董事会认证成人精神病学家，她认为管理心理健康的工具是有用的，就像活动跟踪工具可以帮助人们管理体重和健康一样。

其他从业者不太倾向于认为任何应用程序都可以帮助建立良好的心理健康。“我不相信单靠一款应用就能实现长期的心理健康。应用程序是一种钝器，不是为个人设计的。”

另一方面，为临床医生开发的应用程序作为他们实践的一部分需要更严格的质量控制水平。伯恩说:“任何时候你与病人接触，无论是直接接触还是通过远程工具，你都必须非常小心。”他补充说，精神科医生接受过面对面的训练，但在使用第三方工具时却不是这样。这种情况可能会改变，但到目前为止，许多临床医生都认为，完全采用未经证实的工具存在太多风险和风险。

法律视角
达拉斯律师事务所Jackson Walker LLP的律师兼合伙人Jeffery Drummond说:“今天是真的，明天可能就不是真的了，甚至今天也不是真的，可能只是看起来是这样。”根据FDA的说法，从法律上讲，应用程序是医疗设备。它们获得批准的过程在很大程度上取决于它们对最终用户健康的影响有多“深刻”。“如果一种设备更接近于帮助病人保存自己的记录，它就不包括在内。如果它连接到一个真正的医疗设备，那么它可能被覆盖，”德拉蒙德说。“中间有一大堆东西可能与医疗记录有关。”

FDA于2015年发布的文件《移动医疗应用:工业和食品药品监督管理局工作人员指南》包含“非约束性建议”，德拉蒙德说，“这意味着他们可以随时改变主意。”最基本的建议是，开发者应该决定他们的设备是否更接近卡路里计数器或起搏器，并据此进行开发。如果设备处于中间位置，开发人员应该联系FDA以获得指导。然后，FDA将签发一份许可信，或要求该设备像其他医疗设备一样获得批准。德拉蒙德说:“这就是我们对这些事情的所有监管。

可用性和可接受性问题
不管应用的目的是什么，可用性是关键。复杂或难以使用的技术不太可能有效。在针对心理健康的应用程序中，患者和临床医生都必须愿意并且能够使用该应用程序。

临床医生面临的一个问题是，通常有太多的可用信息。看大量病人的医生没有时间分析大量信息或解释数百个数据点。“临床医生不想要这么多的数据或责任，”Marsch说。

伯恩将自己的做法描述为“有一点不同，因为我们的业务量相对较小”，她说，信息越多并不总是越好。例如，通过第三方工具进行签入的好处可能不会超过使用它的风险。

认识到这些问题，软件开发人员正在采取措施减轻过载，以及使信息可访问和有用。例如，移动治疗应用程序为临床医生提供概述。哈布拉说:“临床医生只需要两到三分钟就能很容易地看到最好和最差的情况。”“这些先进的报告可以让临床医生看到一个特定的时间段。”该工具还具有根据应用程序根据客户的心理状态设置警报的能力。

隐私与心理健康
对于患者来说，可用性问题可能与隐私问题纠缠在一起。联邦法规没有区分身心健康，平等地保护它们，但哈布拉说:“我们必须超越HIPAA。为了获得临床医生和医院的信任，我们必须有最严格的安全措施。”

德拉蒙德说，应用程序必须遵守HIPAA和联邦贸易委员会制定的规定。他说:“问题在于该设备是否恰当地保护了隐私，以及它是否保护了个人隐私。”

移动治疗应用程序就是一个例子，说明旨在帮助临床医生和患者管理心理健康的工具可能会跨越其他类型的健康相关应用程序不需要跨越的界限。移动治疗在两个层面上工作:一个相对简单的问答层面，病人在一天中的不同时间被询问问题，可以用滑块回答;以及使用GPS、数据挖掘和语言分析的被动信息收集。

该应用程序以12小时为单位挖掘患者的所有移动数据，包括社交媒体帖子、电子邮件和GPS信息。然后，该程序分析病人的语言，以确定他或她的精神状态。哈布拉说:“临床医生得到所有的数据，可以真正了解他们(病人)和谁在一起，他们在哪里，并帮助他们优化他们的生活和计划。”

根据Habra的说法，病人是否愿意以这种方式检查他们的数据的问题可能类似于拜访医生的办公室。他指出，大多数健康的人都不愿意在别人面前脱衣服，而那些生病的人则允许医生和护士看到他们脱衣服，希望自己能康复。同样，那些寻求心理健康问题帮助的人可能不会反对检查他们的移动数据，哈布拉说，并补充说该应用程序不会存储任何信息。

马什说:“有些人真的很愿意让人捕捉到他们的这些东西，因为这些东西可以被放入大数据模型中，而不会被识别出任何个人信息。”她说，在某些情况下，获取这些数据可能对用户有益。马什说:“也许一个不想去辅助生活机构的老年人会希望收集他们的数据，以表明他们有能力继续独自生活。”

根据德拉蒙德的说法，重要的是让患者确切地了解他们的数据将如何被收集和交流。他将哈布拉的类比更进一步，问道:“如果你的医生在你的卧室里安装摄像头，你会接受吗?”你是同意在一个不同的层面上分享你的私人信息。”

开发者处理隐私问题的一种方法是创建终端用户协议，详细说明应用程序如何收集、通信和存储数据。德拉蒙德说，病人可以在他们认为合适的时候分享他们的私人健康信息。“你可以把你的医疗信息贴在广告牌上。人们上节目就像杰瑞·斯普林格秀和菲尔博士谈论一些非常私人的事情，没有他们的同意，你不能挖掘别人的隐私，”他指出。

临床医生也有法律上的顾虑。伯恩说，许多业内人士，包括软件开发人员和供应商，并不总是理解心理健康专家所做工作的生死后果。“我们要为一切负责，”她说。“如果软件说某人很快乐，但他们有自杀倾向，我们就有责任。”

虽然这方面的责任还没有完全开发出来，但德拉蒙德说，在这种情况下，软件开发人员可能会被追究责任。在学习中介学说下，临床医生可能会得到一些保护。“让我们假设这款应用已经获得了FDA的许可，他们实际上经历了所有的步骤，获得了全面的许可。临床医生使用该应用程序和心脏病专家植入故障起搏器有什么区别吗?”德拉蒙德问道。“当然，任何人都可以以任何理由起诉任何人，但如果该设备获得了FDA的许可，医生通常会得到一些保护。”

未来
随着技术继续在医疗保健中发挥重要作用，各种法律问题可能会得到更多解决。对于Marsch来说，无论是为消费者设计的工具还是临床医生青睐的工具，都必须经过适当的审查。她说:“对我来说，作为一名研究科学家，关键是要确保这些东西真的有效。”“我们需要很好地了解什么才是真正有效和有影响的，然后我们必须对它进行测试。”

德拉蒙德说，重要的是，包括应用程序在内的任何新工具都是“锦上添花，而不是锦上添花”，患者应该意识到，直接与医生沟通通常是最好的做法。Byrne和Gorodyansky等执业临床医生建议，随着市场上新产品的饱和，向患者介绍最新技术时要谨慎。

-达瓦·斯图尔特是田纳西州的自由撰稿人。