2月2016

现在和现在的入学指标
迈克·巴塞特著
郑重声明
第二十八卷第二页

POA指标与医院获得性疾病之间的微妙关系可能代价高昂。

自2008年以来，医疗保险不再向医院支付与医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)认为可预防的医疗错误或医院获得性疾病(HACs)相关的特定疾病的额外费用。

医院必须在每项索赔中提交入院时(POA)指标。如果医疗保险索赔包括未在POA指标上识别的选定HAC，医院将不会收到较高的结果诊断相关组(DRG)付款。换句话说，如果病情是POA，那么将批准对某一诊断进行支付。如果没有，那么付款将被扣留。其理念是，这将激励医院提高护理质量和病人的治疗效果。这也意味着当涉及到POA文件时，医院在报销方面有很大的风险。

来还是不来?
按照定义，以下POA指标似乎很简单:
Y:在病人入院时在场。
护士:住院时不在场。对于带有“N”POA指标的诊断代码，CMS不会支付更高的DRG费用，因为它会认为该并发症是医院获得性的。
你:文档不足以确定该条件是否为POA。
W:提供者无法在临床上确定病情是否为POA。
1：未报告的/不习惯;免除POA报告。该指标用于不代表当前疾病的因素或始终处于POA状态的因素。

但爱思唯尔的收入周期、编码和合规内容经理琳恩-玛丽•沃兹尼亚克表示，情况显然并非如此。beplay最新备用网站为了说明程序员必须克服的复杂程度，沃兹尼亚克描述了这样一个情况:一位患有肺炎、慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭和胆囊炎(胆囊炎症)的病人住进了医院。

所有这些条件都是POA，随后用Y表示它们的POA指标。然而，在入院后，患者的慢性胆囊状况突然恶化(当患者的饮食受到医院食物的影响时，这种情况并不罕见)，这导致了切除胆囊的手术。

沃兹尼亚克说:“这会产生两种代码:慢码上有一个Y，急码上有一个N。”“但我们假设，与此同时，患者的慢性阻塞性肺病发作了——他患有慢性阻塞性肺病，并伴有急性加重。”她说，在这种情况下，新的情况并没有产生另一个代码，而是将它从一个代表简单的慢性COPD的代码改变为一个代表急性COPD的代码。

“那么我该放下哪个指标呢?”沃兹尼亚克问道。“规则是，如果我们有一个这样的组合代码，其中一部分发生在病人住院期间，我们必须写下一个N。所以它在这个代码上从Y移到了N。

沃兹尼亚克补充说:“这些都是编码人员必须做的详细分析。”他指出，除了掌握编码规则外，编码人员还必须清楚患者的确切情况，以准确反映所给予的护理和正确的POA指标。

最佳实践
AAPC(前身为美国职业编码学会)的教育经理、CPC、CIC、CCS的金伯利·坎宁安(Kimberly Cunningham)说，清晰准确的病史和体检对合规编码至关重要。她说:“医院非常清楚他们描述病情、程序、并发症和医院获得性疾病的文件和特殊性。”她补充说，这些信息必须准确报告，但要以一种能让医院得到适当补偿的方式。

例如，考虑这样一个情况:一位糖尿病患者因慢性溃疡或感染来到医院。坎宁安说:“(医院)将确保他们确定病人在入院时已经经历了这些情况——比如感染。”“他们非常仔细地记录，以便随着病情的进展，确定这更多是疾病的进展，而不是住院患者接受的手术或治疗的并发症。相反，它被记录为已经POA的疾病过程的进展。”

Cunningham指出，发烧、高血压和心动过速等症状可能是POA，所有迹象都表明感染，但医生可能无法最初证明败血症是POA。“但一旦病人住院，三天后你得到一些阳性培养，可以识别细菌，你可以肯定地说，败血症很可能是入院时出现的，因为所有的迹象和症状都出现在最初的检查中，”她说。

考虑到这一点，医生在进行患者病史和体格检查时，将POA的症状和体征与引起问题的实际情况联系起来，并将其作为入院的原因，这一点至关重要，AHIMA的医疗保健卓越实践主任，MHA, RHIA, CHPS, Angela Rose说。她说:“经验丰富的程序员可以看到这一点，推断出这些症状是败血症的一部分，询问医生，看他是否认为这是POA，然后就可以解决了。”“但经验较少的程序员可能会错过它，并将其编码为POA。”

这表明，在记录和编码POA/HAC时，医生和编码员的教育至关重要。沃兹尼亚克说:“很多程序员都没有接受过如何分配POA的正式培训，也不知道在逗留期间发生的不同代码和不同的事情会如何影响你使用的代码。”“而且他们往往只能靠自己的设备来弄清楚怎么做。”

即使经过适当的培训，编码人员也很难掌握POA/HAC情况的细微差别。沃兹尼亚克说:“这一点都不简单，而且还需要对编码系统有很好的了解。”“随着向ICD-10的转变，编码人员正在学习适用于这一特定代码集的规则。挑战的一部分是实现这种转变，并确保他们理解哪些规则适用于哪些代码。”

由于时间紧迫，编码人员在寻求有效的医疗账单时面临着几个障碍。沃兹尼亚克说:“编码人员正努力把所有的代码记录下来，准确地分配poa，他们必须达到生产力水平，他们必须放弃这些账单，否则医院就拿不到钱，这会影响现金流。”“而且他们并不总是有足够的时间来仔细地做所有的事情。

坎宁安说，编码人员必须认识到有必要了解疾病过程以及与某些疾病相关的体征和症状。这将使他们能够更好地识别POA因素，遵循文档，并根据文档进行适当的代码分配。

当然，hac和poa的适当文档是双向的。如果医生缺乏对重要因素的认识，编码员就无能为力了。根据沃兹尼亚克的说法，医生通常不太重视完整和准确的文档。“很难让医生理解我们(程序员)为什么要问他们所有这些问题，”她说。“在临床上，对医生来说，什么东西突然发作有什么区别?”它突然爆发了，他处理了它。”

坎宁安说，一些课堂时间会有所帮助。她说:“医生需要接受教育，了解他们需要做什么，以及如果记录得当，潜在的结果是什么。”“当然，他们很忙，如果他们一天要做七个手术，那就有很多要记录的。但如果他们了解这如何影响报销和病人的护理质量，那么他们应该能够理解他们应该为这一过程做出什么贡献。”

不过，编码部门不应该这么快就推卸责任。“我不会把(文档和编码)问题归咎于医生——他们显然有很多事情要做，”罗斯说。

沃兹尼亚克说，准确有效地为poa和hac编写文档和代码的能力也取决于组织是否拥有实施临床文档改进(CDI)计划的资源。她说:“CDI专家正在寻找能够在病人真正离开医院之前帮助核实某些情况的文件。”“在病人离开医院之前，当医生还在考虑他们的时候，向医生询问总是更好的。”

最后，坎宁安说，医生、编码员和CDI专家必须有效地合作，以产生准确、简洁和清晰的文档，使编码员能够对记录进行编码，并捍卫和支持这种编码。

成功的衡量标准
医院在记录和编码POA/HAC方面的效率如何?坎宁安说:“我认为，在大多数情况下，设施几乎都在那里。“有一小部分案例——不管出于什么原因——存在某种脱节。”

准确率可能会因情况而异，沃兹尼亚克说:“对于某些诊断，由于病情的性质，准确率总是很高。你在医院里是不会得癌症的——那是不可能的——所以你身上永远有一个Y。”她说。而其他的则只会在某些情况下使用。例如，除非在医院，你不能在任何地方发生剖腹产的直接并发症。因此，其中一些非常清晰，也将非常准确。”

2012年，CMS发布了“住院获得性疾病编码的准确性”，研究人员检查了以下三种POA类型的漏报:导尿管相关性尿路感染(CAUTI)、血管导尿管相关性感染(VCAI)和深静脉血栓形成/肺栓塞。该报告还分析了五种HAC类型(CAUTI, VCAI，跌倒和创伤，III期和IV期压疮，以及血糖控制不良的极端表现)来检查POA的过度报告。

研究人员没有发现普遍少报HACs或多报POA状态的模式。事实上，在总共749例HAC病例中，只有23例(3%)被确定存在但未报告。

在观察到的分歧中，最常见的是CAUTI病例，其中6%的病例编码不准确(即，病情存在但未被医院编码)。对于漏报的POA病例，91%的病例被准确编码。在报告不准确的病例中，最高百分比可归因于III期和IV期压疮。沃兹尼亚克说:“他们没有看到任何强有力的趋势。“总的来说，他们确实看到报道变得越来越可靠。”

2015年12月，CMS发布了2016年HAC减排计划的结果。从2015财政年度开始生效(2014年10月1日开始出院)，该计划要求卫生与公众服务部调整支付给在风险调整后的HAC质量措施中表现最差的25%的适用医院。这些医院的支付将减少到原本支付此类出院费用的99%。

CMS报告称，在2016财年，3308家医院中有758家接受HAC削减计划，对2015年10月1日至2016年9月30日期间发生的所有医疗保险出院患者，将有1%的付款减少(总计3.64亿美元)。

2015财政年度，有724家医院的付款减少。在2015年和2016年的项目中，两年中包括的三项指标中有两项的平均表现有所改善，而一项则有所恶化。

众所周知，与CAUTI相关的条件很难编码。“医生的文件可能没有，特别是在像CAUTI这样的地区，”罗斯说。“医生可能会记录患者有尿路感染，护士可能会记录患者有长期的Foley(导尿管)。但如果医生没有将这些联系起来，编码员就不能将其编码为导管相关的尿路感染。所以我们可以回到我们的CDI专家那里，希望他们能记录下来，但如果没有，要么是遗漏了，要么是编码不正确。”

根据Rose的说法，关键的结论是医生的文件和编码员的行为强烈影响HAC减少计划的得分，并可能使他们的医院损失数百万美元。

Mike Bassett是马萨诸塞州Holliston的自由撰稿人。