2月2015

审计人员瞄准drg
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十七卷第二页

因为拒绝或降低drg而沮丧吗?考虑一下这些积极主动的策略。

随着时间的推移，审计的数量呈指数级增长，医院的审查水平也在不断提高。因此，编码员经常因为担心审核员会降低诊断相关组(DRG)或完全否认索赔而降低编码。

编码解决方案提供商TruCode的产品经理Becky DeGrosky说:“自从DRG真正成为医疗保健的货币以来，医院编码一直受到严格审查。”然而，恢复审计承包商(rac)将审计的概念提升到了一个完全不同的层次。“它们非常成功，以至于商业运营商增加了对编码的审查。医院所做的每件事都不断受到审查。”

RHIT、CCS、himagine solutions(前身为Kforce Healthcare)的高级国家合规和项目经理辛迪•史密斯(Cindy Smith)表示，商业支付方在审计项目上变得尤为积极。beplay最新备用网站“CMS[医疗保险和医疗补助服务中心]对通过RAC计划收回的资金非常直言不讳。商业支付方将此视为收回资金的催化剂，也希望分得自己的份额。”“商业支付者有时可能更专注，因为与RAC相比，他们需要关注的人群更少。”

争议的起源
坎迪斯·科尔代克(Candice Koldyke)是佛罗里达州好莱坞纪念医疗保健系统(Memorial Healthcare System)的编码教育主管，她说，尽管医院还没有接受大量审计，但她计划实施一项程序，以防止审计人员不可避免地到来。这个过程包括内部质量审计和医生/编码员教育的结合。

Koldyke曾在印第安纳波利斯的一家大型急症护理医院工作，他认为积极主动是减少外部审计审查的关键。在她以前工作的地方，部分挑战是不同的审核员在审核时使用不同类型的临床标准。以急性肾衰竭为例。“我们很难提出上诉，”Koldyke说，并补充说，很难追踪每个审计员在文件方面的要求。“我们觉得，如果我们使用更严格的标准，无论审计人员在玩什么游戏，我们都将被涵盖在内。我们必须玩游戏，但我们首先必须理解我们正在玩的游戏。”

在医务人员的帮助和投入下，Koldyke协助制定了一项基于急性肾损伤网络(AKIN)标准的急性肾衰竭内部政策。然后，她就AKIN标准对医生、临床文件改进(CDI)专家和编码员进行培训，并相应地监测拒绝。

然而，即使双方使用相同的工具，审计员和编码员之间的分歧也可能导致较低的DRG支付，DeGrosky说。

TruCode的编码器产品被医院、顾问、商业付款人甚至一些rac使用，它将编码指南和引用直接集成到界面中，因此用户可以实时验证代码分配。她说，医院使用该产品来确保编码的准确性，而审计人员则使用它来收集可以证明较低DRGs的轻微含糊之处。

当两个实体使用相同的技术时，怎么会发生纠纷呢?DeGrosky说:“如果编码员的角色只是将数字添加到记录中，那么我们都将添加相同的数字，并且所有内容都将匹配。“但编码员的作用是确定哪些诊断和程序应该添加数字。编码员阅读医疗记录来做出这种解释。”

专家一致认为，审核员通常针对只有一种并发症或合并症(CC)或主要CC (MCC)的DRGs。如果审核员可以对CC或MCC提出异议，则案件自动转移到较低的DRG。脑病和呼吸衰竭是常见的例子，史密斯说。

营养不良是另一个例子。营养不良是一种严重的蛋白质营养不良，在饥荒或粮食供应不足时期普遍影响生活在世界热带和亚热带气候地区的儿童。这个诊断——一个mcc——一直是监察长办公室(OIG)无数次调查的焦点，最近的一次调查要求新泽西的一家医院偿还8.5万美元。在另一起案件中，宾夕法尼亚州约克市的一家医院被要求偿还20多万美元。监察长还在其2015年工作计划中列出了这一诊断，以供进一步调查。

史密斯说，程序员必须了解包括营养不良在内的所有营养问题的体征和症状。营养学家和营养师可以帮助实现准确的记录，但编码人员最终必须意识到，夸希奥克病尤其需要非常具体的临床指标。史密斯说:“在许多医疗机构，病人会被转诊给医生，以进一步澄清营养不良的情况，并确认是否真的诊断为营养不良。”

如何确保理赔干净
毫无疑问，审计人员会继续留在这里。然而，专家们一致认为，组织可以使用许多策略来降低外部审计员降低DRG的可能性。考虑以下几点:

•聘用最优秀、最聪明的程序员。“在多个医疗保健环境中，经验的多样性使编码器能够积累丰富的经验，”RHIT、CCS、CHC、C-CDI、imagine solutions合规董事总经理Cheryl Bowling说。beplay最新备用网站“一个对疾病、疾病和伤害以及由此产生的治疗有详细了解的编码员，可以让他或她在审查医疗记录和跟进文件请求时更有效。(磨练这项技能)需要一定的时间和各种经验。”

Sandra Routhier, RHIA, CCS，一位独立的编程顾问，也认为雇佣高质量的程序员是必须的。她说:“当涉及到住院病人编码时，确实需要有经验和良好的临床知识的人，并且很好地掌握编码指南、索引和表格说明，以及编码诊所的建议。”“最重要的素质是编码员阅读医疗记录并从中收集可以编码的条件和程序的能力。”

虽然招聘和培训应届毕业生是一种选择，但这是每个组织必须单独探索的途径，Routhier说。她补充说，组织必须愿意投入必要的时间和资源来开发一个最终将使医院受益的强有力的培训项目。

•为了留住程序员，要知道他们想要什么。保留是编码难题的一个重要部分——特别是留住那些积累了大量特定于设施的知识的编码人员。这些程序员可以帮助培训新员工并分享经验教训。但是，是什么吸引程序员留在一个组织呢?

DeGrosky说，最重要的是，程序员希望受到尊重。“当审计师发现问题时，不要让程序员感到羞耻。你需要把它变成一次积极的学习经历。”

请记住，编码人员并不是唯一影响编码质量、数据完整性和报销的人。“这是整个文件编制过程。甚至辅助服务——伤口护理记录、物理治疗记录和营养师记录——在支持诊断或正在治疗的疾病方面都很重要。这是一种真正的团队合作方式。”“我们已经太习惯于说，‘这是一个编码问题’，而实际上这不仅仅是一个编码问题。”

组织尊重程序员的一种方式是提供继续教育。DeGrosky说，如果组织负担不起大量的培训预算，经理和主管应该考虑提倡带薪休假，让程序员参加教育课程。

DeGrosky说，除了受到尊重和继续接受教育的机会外，程序员还希望能够接触到最先进的技术。她说，例如，如果使用得当，计算机辅助编码可以大大提高编码的遵从性。beplay最新备用网站

休斯敦哈里斯健康系统的临床编码/报销合规经理朱迪思·凯·斯特金(Judith Kay Sturgeon)说，公平的薪酬、灵活的工作时间和在家工作的选择也吸引了许多程序员。beplay最新备用网站她说:“薪水并不能保证技能，但真正优秀的程序员可以赚到很多钱。”“如果你想让他们来为你工作，你就必须为他们提供比现在更多的东西。”

•让程序员负责。Routhier说，确保每个程序员都有机会审查审计人员分配较低drg或直接拒绝的任何和所有索赔。经理和主管应该向编码员询问他们分配代码的基本原理，以及他们用来做出决定的资源。他们在记录的什么地方找到了重要的信息?他们确定了哪些临床支持?

Routhier说，如果一个特定的住院编码员的工作导致反复被拒绝或DRG支付较低，考虑将他或她调到急诊科、门诊或辅助程序编码。她说，并不是每个编码员都适合住院病人，管理者越早得出这个结论，对整个部门和组织就越好。

•向程序员提供反馈。程序员想要并且需要反馈，以便能够正确地编写代码。在纪念医疗保健系统，Koldyke已经开始推出内部编码质量审计，以应对外部审计人员的审查。编码员会收到基于这些审计的个人反馈，并了解一般审计趋势。在部门会议期间，编码人员讨论具体的DRG目标，并检查未识别的编码场景(即未识别单个编码人员)。Koldyke在共享驱动器上创建了一个教育文件，其中包含编码诊所的参考资料和指导方针，以支持编码决策并确保一致性。

•整合编码和CDI。Routhier说，组织必须开放程序员和CDI专家之间的沟通渠道，尽管这两者越来越多地向不同的部门报告。编码员经常被包括在收入周期中，而CDI则更多地转向流程改进或案例管理。不过，这两种功能是交织在一起的。

她补充说，制度上的挑战也使沟通变得困难。例如，编码器可能无法访问CDI软件，甚至不知道某些诊断正在并发查询。

•解决电子病历中的复制粘贴问题。当审计人员发现被排除的条件被不恰当地编码时，他们经常降低drg。Routhier说，对排除条件的混淆一直是一个问题，但是当信息在没有临床验证的情况下被反复复制和粘贴时，问题就会变得更大。

她说:“如今编码员面临的挑战之一是，编码员需要从记录中读取大量信息，以决定可以对哪些内容进行编码。”“实际情况是，这些信息被剪切、粘贴、日复一日地提出，即使在排除了疾病的情况下，医生仍然将其保存在他或她的文件中。”

以尿路感染(UTI)为例。入院时，尿检可能呈阳性。医生要求进行培养，并开始给病人使用抗生素。即使培养结果为阴性，医生仍继续在文档中复制和粘贴尿路感染诊断，导致它被编码，好像它在患者住院期间一直存在。然后审计师可以通过拒绝UTI来降低DRG, Routhier说。

•尽量减少歧义。斯特金说:“有太多的规则，有太多不同的提供者在图表中做记录，尤其是在大型教学机构。”“哪个医生的诊断书更重要?”电子票据被修改了多少次，是否只算最后一次?审核员总是会说，‘这是模棱两可的，所以编码员应该先询问一下。’”

组织必须制定详细的查询指南，并确保编码人员知道何时要求澄清是合适的。根据AHIMA的实践简介“管理有效的查询流程”，当患者的记录不符合以下标准之一时，编码人员应该进行查询:易读性;完整性;清晰;一致性;和精度。

•不要让问题清单变成问题。根据第一阶段有意义的使用要求，组织必须为超过80%的患者维护当前和主动诊断的最新问题列表。Routhier说，挑战在于确保医生正确使用和维护这份清单。

她说:“我看过全国各地的医院在建立和培训医生正确使用和维护问题清单方面做得很差。”“病症会出现在问题清单上，这份清单会以电子方式录入病史和体格检查、会诊、每日进展记录和出院总结。它包括在入学前或五次入学前处理过的条件。”

Routhier说，如果编码员在编码前未能验证问题列表上的每个诊断(即寻找积极的治疗、迹象或症状)，审核员可能会降低DRG。

•执行例行审计。组织可以寻求顾问的帮助，或者利用内部资源进行审计。Routhier说，这样做的目的是赶在审计人员之前发现错误，然后进行有针对性的教育。审计有助于确定问题的根本原因，包括编码错误、医生文档不足、EMR挑战、付款人处理错误，甚至数据传输错误。

在内部审计期间，检查所有索赔类型，而不仅仅是RAC目标索赔类型。Routhier说，这种策略通常会暴露出医院在哪些方面浪费了资金。

还要使用审核来帮助改进过程。例如，出院摘要中包含的信息影响代码分配的频率是多少?缺乏对出院摘要的访问是否会导致CC或MCC条件的不适当编码?Routhier说，医生通常使用出院总结来进一步明确症状(例如，晕厥或胸痛)并做出更明确的诊断。如果编码员在编码之前没有等待放电摘要，这对编码准确性有什么影响?它是否有可能产生不合适的高收益DRG?

请记住，审核员在审核时可以访问整个记录，包括出院摘要。编码员必须被授予相同的访问权限。

审核所有外部审计后发现。尽管这可能是资源密集型的，DeGrosky说编码经理或CDI专家应该执行这项任务，以确保审计员的发现是正确和合理的。“如果你不同意，你显然应该上诉，”她补充道。

史密斯表示同意。“我们在为数据完整性编码。如果你有支持诊断的临床文件，一定要上诉，”她指出。

Bowling说，如果组织发现不适当的拒绝或降低DRG支付的趋势或模式，他们必须联系联邦机构，如美国医院协会和CMS以及私人支付者，以揭露任何不当行为。

Routhier说，回顾那些没有发现的病例也很重要，并补充说，与程序员和医生分享积极的反馈会让他们意识到自己做得很好。

•组建审计响应小组。该小组监督审计结果，包括拒绝或降低DRG付款的原因。Koldyke建议其成员包括CDI专家、合规人员、编码员和医师顾问。beplay最新备用网站组织月度或季度会议，讨论审计发现并分享合规想法。beplay最新备用网站她说，小组成员将受益于有关总体趋势和具体的拒绝案例以及较低的DRG支付的信息。

“我们不希望(调查结果)属于一个有错误的程序员。我们需要全面沟通，”Koldyke说，她建议将每次会议的记录放在一个共享驱动器上，以传递一致的信息。

Lisa a . Eramo是罗德岛克兰斯顿的自由撰稿人和编辑，专门研究HIM、医疗编码和医疗保健监管主题。