2月2015

儿科文档-这不是孩子的游戏
作者:Jennifer Lesnek，注册会计师，CCDS, Katherine“Kitty”Kremer，文学士，注册会计师
郑重声明
第二十七卷第二页

医疗保健文件是一个极其复杂的努力，特别是当它涉及到儿科护理。这种健康状况的早期记录可作为今后多年持续护理的基线。

经验告诉我们，儿科患者不仅仅是矮小的成年人，而是一个有自己独特问题的临床人群。例如，儿科住院的前三大原因是呼吸道疾病、传染病和慢性/先天性疾病问题。相比之下，成人入院的主要原因是充血性心力衰竭、心律失常、慢性阻塞性肺病和骨关节炎。由于文档指南通常是指如何记录成人护理，儿科提供者在寻求保持准确的患者记录时面临几个挑战。

此外，儿科医生有时会因为没有明确的诊断而使文件复杂化。许多儿科医生不愿意给病人贴上“标签”或“强加”一个可能伴随他或她一生的诊断，或者表明病人的病情比他或她的实际病情严重。在这种情况下，文档专家可以在与医生合作中发挥关键作用，以制定可接受的准确诊断，从而提供最佳的报销。

需要儿科临床经验
所有这些都表明，儿科医生需要利用高技能的临床文档专家(CDSs)和编码人员，他们了解他们的专业，能够准确地捕捉所提供的服务，以最大限度地提高每一个报销机会。没有儿科临床经验的编码员不熟悉这一人群中存在的不同临床指标，可能会错过要求报销所提供服务的机会，或者错误地记录诊断或服务，导致拒绝。

虽然儿科患者可能与成人有相同或相似的情况，但由于身体系统不成熟和生理反应不同，他们的临床表现往往不同。在审查年轻患者的医疗记录时，cds必须依靠他们的儿科临床经验来寻找适当的指标，这些指标可能会因儿童的年龄而异，即使在人群中也是如此。生命体征和体格检查可以提供重要的信息，指导知识渊博的CDSs确认适当的文件或作出适当的医生查询。

疾病的细节
儿科环境中的几种情况提出了独特的文献挑战。例如，主要见于儿科的支气管肺发育不良(BPD)和囊性纤维化等疾病过程需要在编码中准确捕获特定的文档。术语“慢性肺病”(CLD)通常与BPD同义使用，但两者之间的差异必须在编码中反映出来。

BPD是一种由肺部未修复或修复异常引起的慢性肺部疾病，通常见于因机械通气而出现氧中毒的极低出生体重婴儿。另一方面，CLD是一个更通用的术语，用于描述在新生儿期(36周或36周后)之后需要持续治疗的婴儿。CLD是一种特异性较低的编码，而BPD更准确地反映了疾病的过程。当诊断出CLD，但记录显示可能是BPD时，必须启动查询以进行澄清。

儿童经历囊性纤维化急性加重需要住院治疗支气管扩张和合并肺炎。囊性纤维化患者也可能在早期感染假单胞菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌。当指示囊性纤维化诊断代码时，有几个可能的查询机会，可以导致最佳报销所需的更具体的文档。编码器可以查询提供者以指定恶化/表现的类型(例如，胃肠道，肺部)以及定义肺部表现的性质。

在这一人群中，慢性/先天性疾病，如气管狭窄和脑积水，在缺乏必要的特异性时可能会影响编码和审计。无论是先天的还是后天的，都必须清楚地说明其情况。未指定为先天性或后天的诊断可能自动默认为非此即彼条目。

急诊科收入
儿科患者经常出现急性合并症和主要合并症，如急性呼吸衰竭、酸中毒和低钠血症。然而，当这些情况发生在其他健康的儿童身上时，它们往往得到治疗并相对迅速地解决，并且这些情况往往在从急诊科转到普通医疗楼之前显着改善或完全解决。至关重要的是，急诊科医生准确地记录这些情况，以避免失去报销机会。

10月1日挑战
随着10月1日合规日期的临近，精明的供beplay最新备用网站应商认识到ICD-10的准备工作应该全速前进。儿科医疗服务提供者必须根据自己的实践需求制定ICD-10行动计划，以便医生、管理人员、编码员和计费人员在新规范生效时做好准备。

常见的儿科疾病，如骨折和哮喘，在ICD-10中需要额外的特异性。骨折记录必须包括骨折的侧边、类型(开放性或闭合性)、骨折部位和身体部位。哮喘诊断需要严重程度(轻度、中度或重度)和频率(间歇性或持续性)的适应症。

10月1日到来之际，ICD-10并不是卫生保健组织面临的唯一障碍。与此同时，医疗补助将过渡到所有患者精确诊断相关组(APR-DRG)系统，这使得医疗机构必须准确捕捉所有异常/临床状况，以反映疾病的严重程度和死亡风险。APR-DRG系统的开发是为了更准确地反映临床复杂性，而不是依赖于单一的并发症或合并症。虽然改变总是具有挑战性，但从长远来看，新系统将加快偿还费用的速度，并有助于收集有用的数据。

准确性是目标
反映所提供服务范围的完整和精确的临床文件有助于准确报销，这是每个保健提供者(包括儿科医生)持续取得成功的关键因素。必须教育儿科医生提供详细、具体的诊断和程序文件的重要性，特别是考虑到新的ICD-10要求。当认为有必要澄清时，应鼓励编码员进行查询，以帮助确保适当的报销并防止审计收回。

为了获得最佳性能，编码员和cds应该具有儿科临床经验，以便能够更好地发现该患者群体特有的指标。此外，每个儿科机构都必须有一个全面的临床文件改进计划，要么利用自己的资源，要么利用外部专家的资源。可以建立最佳实践政策和程序，并使用滚动审计来跟踪进度并确定教育机会和趋势。然后，这些信息可以用来加强医生和CDS的关系，以帮助培养高质量和准确的文档。

- Jennifer Lesnek，注册护士，CCDS，是Anthelio Healthcare Solutions的临床文档专家。

- Katherine“Kitty”Kremer，文学士，RHIT, Anthelio Healthcare Solutions编码教育总监，AHIMA认证的ICD-10-CM/PCS培训师，AHIMA ICD-10-CM/PCS大使。