2010年2月15日

团结一致
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十二卷第三页

医院和附属医生可以共同努力，挫败RAC审计。

虽然到目前为止，医院已经感受到恢复审计承包商(RAC)补偿的冲击，但医院附属医生(即那些不受雇于医院但有特权在医院执业的医生)可能不会摆脱困境太久。

2009年6月，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)在其网站上宣布，它不会自动拒绝与完全住院病人拒绝相关的索赔。然而，专家表示，这种情况在不久的将来可能会改变。换句话说，当RAC拒绝住院患者的索赔时，它最终可能会拒绝与该住院患者相关的其他索赔类型，这是合理的。

爱达荷州Twin Falls AR Systems公司总裁Day Egusquiza说:“这还没有发生，但对于审计来说，这将是一个简单的数据挖掘。”

其他人也认为，医生对与医院有关的否认负责只是时间问题。密苏里州切斯特菲尔德中西部医疗编码有限责任公司的医学博士、FACP威廉·v·沃克(William V. Walker)说:“在过去的15年里，大多数医生都很高兴看到医院受到惩罚。我不知道这是今年、明年还是后年，但(RACs)正在到来，医生们不会继续滑冰。”他补充说，一些医生已经接受了单独的审查，导致了昂贵的和解。

在为期三年的RAC示范项目中，医生们当然不能幸免于修复。在此期间，rac发现，截至2008年3月27日，医生服务多支付了1990万美元。医生被特别仔细地审查了计费过多/多个单位的服务。尽管rac没有审查评估和管理服务以确定正确的服务水平，但他们有权查找其他错误(例如，重复付款，违反医疗保险全球手术规则，新患者的定义)。然而，根据2008年6月CMS RAC示范项目评估报告，尽管有这种权力，RAC在演示期间选择的索赔类型很少。

虽然医生问责制的概念可能会在未来带来缓解，但对于目前面临无法克服的RAC审计的医院来说，这并不是安慰，Egusquiza说。“如果医生没有做好记录，医院就有风险。这就是整个系统真正的问题所在，”她说。“如果我们双方不分担同样的风险，就不可能产生改变。”

Egusquiza说，另一个挑战——尽管没有不公平的问责制那么重要——是医院和医生在两种完全不同的方法下获得报酬。目前，在住院预期支付制度下，CMS通常向医院支付一笔预期确定的金额，用于支付医院在住院期间为患者提供的所有护理。在住院期间照顾病人的医生根据医疗保险医生收费表根据他们提供的每项服务分别获得报酬。

2008年5月，CMS启动了急性护理项目示范，这是一个以医院为基础的项目，该项目测试了医院和医生服务捆绑支付的使用情况，用于选定的一组住院患者的护理，以提高通过医疗保险服务收费提供的护理质量。Egusquiza说，尽管捆绑付款的概念在理论上听起来不错，但它给医院带来了独特的挑战，包括必须与医生协商和分摊付款。

打开沟通渠道
目前，事实仍然是，医院和附属医生都将接受RAC的审查，而不管这些审查是否属于更大、更协调、更综合的努力的一部分。自动化评审目前正在进行中，许多rac也已经开始发布有关复杂诊断相关组(DRG)评审的信息。复杂的医疗需求审查预计也将于今年开始。

沃克说，这是医院开始与附属医生和办公室工作人员建立有意义关系的理想时机，如果他们还没有这样做的话。“RAC为医院提供了一个向医生伸出手或橄榄枝的机会，”他说，并补充说许多医生根本不了解RAC的潜在影响。

更多的沟通可以帮助解决一直存在的编码不一致的问题，当医院索赔中包括的诊断、程序或患者状态与医生索赔中列出的不匹配时，就会出现这种问题。

Egusquiza说，向医生解释，当他们的说法与医院的说法不符时，RAC会觉得很可疑。她补充说，如果医院对病人状况的收费较高(例如，住院病人与观察病人)，而医生的收费较低(反之亦然)，“就会有人受到审计。”

一些医院发现向附属医生发送编码摘要很有帮助。沃克说，这有助于确保每个人都在同一页上，报告一致的信息。

但HealthPort的洛里·布罗卡托(Lori Brocato)说，医生执业编码人员不应该想当然地认为医院的数据是正确的。她补充说，医生实践和医院环境中的编码人员都应该参与持续的对话，以确保向付款人报告的信息的准确性和一致性。

为医师实践编码员提供支持
布罗卡托说，一些医生可能将rac视为聘用认证程序员或具有丰富专业经验的程序员的机会，这些程序员可以在必要时质疑编码的准确性。她补充说，经验丰富的编码员可以帮助确保合规性，并且可以在文件不足beplay最新备用网站或医生可能出现错误计费时(例如某项服务的单位过多)向医生和/或医院提出质疑。

“医院可以在提供支持方面发挥重要作用。绝大多数医生办公室没有受过培训或认证的编码员，但大多数医院都有，”沃克说。他建议邀请执业医师编程员参加正在进行的医院编程员教育课程。培训课程应侧重于住院和门诊编码指南，以加强两者之间的沟通渠道。培训还可以包括与某些ICD-9-CM代码相关的指导方针，这些代码适用于附属医生集中的特定专业。

实施培训计划
虽然医院没有义务为附属医生或医师实践编码人员提供培训，但肯定有这样做的动机。沃克说，医院赞助的培训不仅能加强团队合作，还能减少不一致信息出现的频率。

然而，Egusquiza说，为医院附属医生实施培训计划并不是一项小任务，特别是当一家中等规模的医院可能有多达100名医生需要协调时。

那么，一个组织如何开始处理这样一个庞大的项目呢?首先，确定谁将提供培训。布罗卡托说，教育医生的最佳人选是另一位医生(例如，医生顾问)。唯一需要注意的是，医生顾问的可用性可能有限。她补充说，护士或病例管理员也可以提供教育和培训，因为他们可能已经与医生建立了专业关系。

接下来，关注某些高风险领域。Egusquiza说，患者状态就是一个很好的例子，因为它经常被不一致地报道。在示范项目中，rac经常针对一天的住院患者，患者作为住院患者入院，随后在第二天出院，而他们本应被放置在观察中。根据2008年6月CMS RAC示范项目评估报告，RAC最终确定住院患者环境中62%的错误是由于医疗上不必要的服务或环境。专家表示，一天的住院是这一统计数据的一部分，因为它们表明疾病的严重程度或服务的强度似乎不符合住院治疗的标准。

不一致的病人状态可能是由于医院或医生的疏忽。当医院使用条件代码44来推翻住院病人的入院并将病人的状态更改为观察时，也可能发生这种情况。Egusquiza说，通常情况下，这种变化不会反馈给医生办公室，从而导致不一致的索赔。

医院必须确保与附属医生保持畅通的沟通渠道，特别是在周末，因为许多医生只是随叫随到，而不是在医院。医生需要在第一时间提供正确的入院信息，以避免医院报告病情代码44。Egusquiza说，正确的信息还有助于防止RAC修复，避免不得不忍受昂贵和繁琐的上诉过程。

医生必须清楚地了解医疗保险的规则，什么是住院和观察状态。不要在教育课程中加入其他付款人的规则，让医生感到困惑。她补充说，这些额外的信息可能会让医生感到沮丧，并最终破坏他们的努力。

考虑软件解决方案
技术和软件解决方案可以帮助医院确定应将教育工作重点放在哪些高风险领域。例如，来自Hyland Software的RAC管理解决方案OnBase允许客户对汇总数据进行分类，以确定每月审计的总数和每种审计类型的数量(例如，不正确的代码，不正确的患者状态，某些医疗保险严重drg的文档不足)。医院也可以使用该技术运行特定的报告给医生。

此外，OnBase允许用户跟踪医院和医生的审计，如果这些医生受雇于医院。俄亥俄州西湖Hyland Software的医疗保健经理Susan deCathelineau说:“在一个解决方案中跟踪这两种类型的审计，组织能够从门诊和住院的角度确定患者护理是否正在进行审计。”

RACPro是一款HealthPort跟踪和管理软件，它还提供警报、提醒和纠正措施的危险信号。用户可以运行报告，并对帐单内容与RAC声称的错误内容进行并排比较。该软件还管理扩展请求和相关时间表。布罗卡托说，从RACPro收集的信息可以极大地帮助减轻风险的教育工作。

Egusquiza说，如果一家医院选择不使用软件解决方案，随机联合审计也可以同样有效。邀请医生以医院记录为指导参与审核过程。Egusquiza说，要求医生也带来他们自己的索赔要求，以便进行并排比较，参与者在此期间寻找支持住院的关键因素，例如疾病的严重程度和并发症/合并症。她解释说:“这给了你一个学习的机会，而不是把所有的东西都收集起来，然后再去找医生。”

总是包含一个基本原理
沃克说，记住，医生需要理解你为什么要求他们改变某种行为。他指出:“如果你能向他们解释为什么有些事情需要发生……那么你就更有可能看到一些积极的结果。”

沃克说，医生通常只需要了解医院是如何收费的，包括如何使用基本条件和任何相关的恶化或复杂条件来调整drg的风险。要向医生重申的另一个关键点是，当RAC认为索赔错误时，它会收回该服务的全部费用，而不仅仅是其中的一部分。rac还假定这些错误存在欺诈行为，而不管是否存在欺诈意图。他补充说，花时间向医生解释这些信息可以在准备RAC审计和确保长期记录成功方面发挥很大作用。

Lisa a . Eramo是罗德岛Cranston的自由撰稿人和编辑，专门研究HIM、医疗编码和医疗监管主题。