2013年2月11日

偏爱听写
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第25卷第3页

对于那些对电子病历不抱幻想的医生来说,部分听写会成为一种令人愉快的媒介吗?

如果你必须写你的电子病历回忆录,它可能是这样的:你的医院选择了一个供应商。你开始了艰难的执行之旅。你有很高的期望获得医生的支持,实现更高的效率,获得经济奖励,并最终提供更好的患者护理。然而,这种乌托邦式的愿景很快就变成了一场噩梦,因为医生们哀叹需要使用严格的模板来插入信息。文档的质量下降,甚至您的报销也开始受到影响。

不幸的是,专家们说,这并不是夸大了一些医院的厄运和阴霾。

加州大学辛辛那提分校(UC Health)是一家大型教学机构,该机构的企业转录服务主管雪莉•道格特(Sherry Doggett)表示,这一切都要追溯到医生是将电子病历视为对患者护理的阻碍还是加强。她指出,如果电子病历不会中断工作流程,而且实际上让医生的工作变得更容易,他们就更有可能自然而然地接受它。

“医生需要选择,”道格特说。尽管有些医生不介意使用下拉菜单和模板来输入信息,但他们仍然希望能够为情况更复杂或独特的患者提供指令。她说,尽管一些电子病历供应商可能不这么认为,但强迫医生完全放弃听写并不是解决问题的办法。

那么解决方案是什么呢?会有一个快乐的结果吗?道格特说,期望的结果是可以实现的,允许医生使用他们选择的方法将信息输入电子病历:手动或通过口述。

这种单点模式(被称为部分口述)使医生能够使用EHR内的下拉菜单、复选框和模板快速手动输入某些数据,同时也能够在必要时口述。该技术可用于传统的转录或前端或后端语音识别。

如果医生选择口述,他们只需在模板主体中点击口述按钮/图标,抓起连接到工作站的麦克风,然后开始说话。健康级别7国际(HL7)接口将内容直接插入EHR的适当部分。

医生在口述时也可以使用传统的电话或移动设备。在这些情况下,信息被自动路由到EHR,此时由医疗保健文档专家接管,通过文本平台或直接将信息转录到电子记录中。通过XML文件和HL7接口技术进行的数据传输处理了“幕后”集成,使其成为一个无缝的过程。

在类似的模式中,比如那些依赖于离散的可报告转录的模式,医生口述所有的报告,在电子病历中不使用任何模板或下拉菜单。这是因为数据是从转录文本中提取的,并自动填充到适当的EHR字段中。

Susan M. Lucci, RHIT, CHPS, CMT, AHDI-F, Just Associates, Inc.的顾问说,离散报告转录可以最大限度地减少医生的工作流程变化,确保详细的文档记录,并提高医生的满意度。她指出,这种模式的缺点是周转时间更长,转录成本更高。

UC Health最近在门诊护理中使用了两年多的模型后,在住院患者环境中使用了部分听写。大约有30名医生积极使用这种数据输入模式,道格特预计这一数字将随着医生的意识而增长。

那些不使用部分听写的人继续口述所有信息或手动输入电子病历。道格特希望所有的医生最终都能适应过渡到部分模式,医院将无限期地继续使用这种模式作为最佳实践。

让每个人都开心
是什么让部分听写对医生和医院如此有吸引力?

对医生来说,这是一种选择。部分听写使他们能够灵活地手动输入某些信息(例如,生命体征,当前药物),同时口述一次会面的细节丰富的部分(例如,家族史,病史,治疗计划)。Lucci说,目标是允许尽可能多的选择,以满足每个医生和病人的需求。

道格特说,加州大学健康中心的医生很高兴能够选择他们所要求的。具体来说,他们可以在使用下拉菜单、复选框和手动输入其他信息的同时,口述当前疾病史、医疗决策和治疗计划的元素。道格特说,总的来说,有了选择,他们对使用这项技术更加开放。

Arrendale Associates公司的总裁Judy Arrendale解释说,部分听写可以帮助医生更容易地使用电子病历,因为它保留了医生已经熟悉的传统听写。Arrendale Associates是一家致力于临床文档的技术公司。

她说:“如果医生突然被要求自己打笔记,而他们过去常常拿起电话口述几分钟,这对他们的工作流程和日常习惯来说是一个很大的改变。”“即使是前端语音识别,也有一个学习曲线。语音引擎确实会随着时间的推移而改进,但如果医生正在从他或她的旧环境过渡到电子病历,甚至可能过渡到自我编辑的前端语音识别,那么在日常工作流程中就会发生很多变化。”

由于医生更倾向于及时完成听写,医院最终会得到更详细的文件,从而更好地支持患者护理。Lucci说:“如果医生知道他们可以完成部分听写,而不是过去的整个听写,他们可能会更有动力更快地完成听写,因为他们只需要做报告的一小部分。”

在某些情况下,部分听写是必要的,因为医院过渡到电子病历。阿伦戴尔说:“我们发现,一开始,医院可能没有完成所有的模板,甚至可能会逐步完成,这意味着在一段时间内,部分或大部分或所有的病人报告都是听写的。”

然而,Lucci认为,这种模式对于长期成功也是至关重要的。她说:“我承认,医疗的许多方面都可以很容易地输入电子病历,而且它可能更快、更有效,特别是对于非常精通技术的新一代医生来说。”“但我认为,对于从业多年的医生来说,这确实有助于弥合这一差距。这将允许他们继续支配他们认为重要的事情。”

完美风暴
专家表示,医院可能开始倾向于部分听写模式,即部分记录以叙述形式口述,原因有几个。

Lucci说,首先,第二阶段有意义的使用标准专门针对并允许在电子病历中收集叙述和结构化数据的能力,并补充说,国家卫生信息技术协调员办公室认识到这两种格式在患者护理方面的重要性。

此外,随着医疗改革的实施,医生的效率将是最重要的。“这个国家有很多地方已经出现了医生短缺,”阿伦代尔说。“随着医疗保健领域的所有其他变化即将到来,以及所有这些由于新立法而将被覆盖的额外患者,获得医疗保健的机会以及患者和医生之间的比例将非常重要。”

对医院来说,充分利用医生的时间是至关重要的。“应该把时间花在打字记录上,还是花在看病人上?”Arrendale平台问道。“这个行业正在学习,在电子病历的世界里,有很多方法可以提高医生的工作效率,而部分发号施令的能力只是其中之一。”

Lucci同意医生可以更明智地利用他们的时间。“电子病历技术一直面临的挑战之一是,通过消除转录,它将医疗记录的唯一负担放在了医生身上。她补充说,转录是一种节省时间的方法,可以让医生看到更多的病人。

采用部分听写也有助于减轻ICD-10-CM/PCS要求的负担,其中包括更大的特异性。Arrendale说,模板和下拉菜单根本没有捕捉到必要的细节,并补充说,如果医院不利用ICD-10增加的特异性,在某种程度上,报销可能会受到损害。“如果历史告诉我们什么,如果CMS(医疗保险和医疗补助服务中心)不修改报销模式以适应具体情况,我会感到非常惊讶,”她说。

Lucci说,做这种决定的最好方法是保留这些重要细节所在的叙述。

由于医院接受了恢复审计员、承包商和其他第三方付款人审计,因此更加注重文件质量和合规性。beplay最新备用网站Lucci说,审核员正在寻找与每位患者的独特情况相关的具体细节,而不是可能不相关的罐装文件或模板。“我认为进度记录是部分听写的理想选择,因为你完全避免了复制粘贴的困境,”她说。

医疗保健文档专家的角色
部分听写使用的预期增长可能会对医疗保健文档专家产生积极影响,其中许多人在实施EHR技术时经历了裁员和削减。

随着医院为ICD-10做准备,道格特说,他们很可能会意识到,为了获得认可并最大限度地发挥电子病历的潜力,他们需要提供听写功能。“随着ICD-10的出现,我相信听写和抄写的数量将会激增,我认为部分叙述的数量将会增加,”她说。“我们不会恢复到过去的强劲销量,但我认为我们已经下行了一段时间,我们将看到增长。”

“对于那些说听写和抄写正在消失的人,我想说事实并非如此,”Lucci说。“技术使听写和抄写比以往任何时候都更有能力。”

部分听写将如何影响医疗保健文档专家的工作流程?听写被分解成片段(例如,病史和体检或评估和计划中的一两个句子),每个片段随后被合并到EHR中。根据Arrendale的说法,医疗保健文档专家每天将完成更多的工作,但每个患者就诊的转录行总数将大大减少。另一个变化是,多位医疗记录专家可能会为同一位患者的就诊处理不同的音频剪辑。

专家可能无法直接访问电子病历,从质量保证的角度来看,这可能是一个问题,因为没有被转录的信息的背景,医疗保健文档完整性协会主席、CMT、AHDI-F凯伦·福克斯-阿科斯塔(Karen Fox-Acosta)说。“辨别环境的能力已经发生了变化。在我看来,这严重影响了员工运用批判性思维技能的能力,因为他们没有看到一切。”

在某些情况下,医疗保健文档专家确实可以访问EHR,因为他们直接将内容转录到其中。例如,在UC Health,门诊设置的专家直接将信息输入电子病历。道格特说,在患者方面,他们不直接输入电子病历,但他们确实可以使用这项技术,并且在出现问题时可以仔细阅读记录。

应对潜在挑战
尽管部分听写有很多优点,但专家表示,一些缺点可能会阻碍医院进一步探索这项技术。“当你谈论健康信息交换和真正的互操作性时,任何类型的叙述都会受到技术方面的抵制,因为他们确实将其视为信息黑洞,即使文本是在后台编纂的。仍然有很多信息。IT部门更希望一切都是离散的数据。”

与EHR的集成也可能很复杂。“在部分听写的情况下,你需要依靠技术来把文本放到合适的位置,所以界面是至关重要的,”阿伦代尔说。

福克斯-阿科斯塔说,然而,技术的进步使得更好地利用叙事信息成为可能,这反过来又刺激了保护叙事信息的运动。“通过自然语言处理和其他技术,软件可以计算和使用这些信息。NLP、HL7和SNOMED的进步都使叙事文本在电子世界得到了更广泛的采用。”例如,叙事性文本现在可以用于计算机辅助编码,也可以使用护理文件的连续性进行数据交换。

转录成本可能是另一个缺点。“即使该机构提供部分听写,他们也将继续为转录支付一些费用,”阿伦代尔说。“然而,我们当然认为,医生效率的提高,以及医生每天可以多看三到四个病人的事实,抵消了支付转录员的费用。”

也许最大的挑战是,除了少数几个主要的电子病历供应商外,大多数公司根本不提供部分听写模型。Arrendale说:“部分听写可能在供应商的潜在增强列表中,但在有足够多的客户要求它之前,它可能不会被置于优先地位。”“一些电子病历供应商可能永远不会提供这种服务,因为他们宣传能够完全消除听写和转录。”

然而,随着业界在准备ICD-10和其他数据驱动计划时更加强调文件质量,这种思路可能会发生变化。Arrendale说,对部分听写技术感兴趣的医院或医生应该询问他们的供应商是否可以将该功能编码到软件中。

Doggett说:“我们中一些后来采用电子病历技术的人已经吸取了这些教训,我们要求我们的电子病历供应商整合一个转录接口,并与我们合作开发部分叙述接口。”“我认为随着时间的推移和ICD-10的实施,医院将需要更可靠的报告。我们将看到某种(手工录入和口述)混合的回归,医生将接受并使用电子健康记录。”

底线是,技术必须能够帮助提供者讲述病人的故事。Fox-Acosta说:“数据的完整性以及患者故事的准确性和完整性是临床医生在选择如何在电子病历环境中记录患者健康状况时有多种选择的最令人信服的原因。”“将医疗保健文档专家作为工作流程中的合作伙伴,可以提高医生的效率,并进一步增强患者健康故事的完整性。”

Lisa a . Eramo是罗德岛克兰斯顿的自由撰稿人和编辑,专门研究医疗监管、HIM和医疗编码主题。