2010年2月1日
拒绝管理策略
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十二卷第二页
专家说，寻找总体模式，以确保长期成功的战略。
加州箭头湖(Lake Arrowhead)山区社区医院(Mountains Community Hospital)的病人金融服务经理米歇尔·劳夫曼·门罗(Michelle Laufman Monroe)说，她已经习惯了每周在办公桌上看到一堆8英寸高的否认书。
特别是，关键通道医院在及时提交拒绝申请和入院准确率低于30%方面遇到了困难。门罗说，当否认达到历史最高水平时，山区社区医院没有集中精力解决这个问题，这只会使问题永久化。
但今天，情况完全不同了。这家医院不仅成功控制了拒签，而且还实施了一项企业范围的战略，以确保长期成功，并将注册准确率提高到近85%。
医院是怎么做到的?梦露说，通过实施强有力的拒绝管理策略，并让相关部门对他们在过程中的角色负责，她补充说，医院在实现自己的绩效目标方面还有很长的路要走。
不要成为统计数字
山区社区医院是全国无数的医疗服务提供者之一，正在努力进行拒绝管理。ClaimTrust咨询服务总裁、RHIA的凯伦•鲍登(Karen Bowden)说，尽管各家医院的拒付数量和费用各不相同，但大约有12%至15%的总收费最初被付款人拒绝。
波士顿德勤咨询公司(Deloitte Consulting LLP)医疗服务部门高级经理内维尔•扎尔(Neville Zar)说，在当今的经济形势下，越来越多的拒绝就医是医院必须解决的问题。他说:“这是医院面临的最重要的问题之一，随着供应商面临的利润压力，这一问题变得更加重要。”
Bowden说，医院在试图管理拒付时犯的最大错误是纠正个人索赔，而不是在不同的一般类别中寻找总体模式或趋势。
由于有250多个汇款代码表示某些类型的拒绝，因此对它们进行分类并不容易，这也就不足为奇了。尽管HIPAA规定了某些标准代码，但一些支付者继续按照自己的个人指导方针操作。例如，对大多数付款人来说，代码C050表示缺乏医疗需要;然而，蓝十字会为此目的使用代码PR96(未覆盖服务)。
鲍登说:“我们发现，医院通常没有工具允许他们进行模式和根本原因分析。”“最终发生的是，他们从来没有解决如何阻止(否认)发生的真正问题。”
鲍登提到的工具是与医院计费系统集成的软件解决方案。专家们一致认为，虽然技术不是唯一的解决方案，但它肯定是这个难题的主要部分，因为它使工作流程自动化，并创建了企业范围内的问责制。然而，她补充说，负担不起软件解决方案不应该阻止医院设计自己的手动策略。
把它分解
德勤咨询公司(Deloitte Consulting LLP)驻洛杉矶负责人克里斯汀•阿姆斯特朗(Christine Armstrong)说，对收到的拒绝类型进行分类可能是拒绝管理中最耗费人力的部分，但它也能获得最大的回报。
“识别拒绝类型很重要。如果你不能很好地跟踪你的拒绝，以一种允许你趋势的方式对它们进行分类，然后将这些信息提供给上游，那么你就陷入了一个从后端纠正、修复和重新提交账单的永恒循环中，”她解释道。
以下是对最常见的七种否认类型的讨论，以及如何确保你的医院不会成为他们权力的牺牲品的建议。
医学的必要性
鲍登说，医疗必要性的否认获得了最高数量的奖项。尽管这些拒绝的类型各不相同，但它们有一个共同点:代价可能是指数级的。
考虑一种廉价的实验室测试，医院每年可能进行多达15万次。如果缺乏医疗需要通常发生在这些测试，它可能最终花费提供者大量的钱。这些试验的例子是那些凝血酶原时间，部分凝血活酶时间，和葡萄糖。鲍登说，进行根本原因分析可能会有所帮助。例如，分析可能显示急诊科的医生通常会在患者可能只需要一到两个单独的检查时将检查作为小组进行。
“与医生交谈，向他们解释，他们可能不需要所有的检查。她说:“这是为了教育他们，有很多人否认正在发生，医院在不必要的情况下进行检测会产生额外的费用。”
然后是高成本的放射学程序，如CT扫描、MR血管造影和mri。鲍登说，当符合医疗需要的诊断不在报销范围内时，医院每次检查可能会损失至少500美元。
她说，根本原因分析还可以揭示，不了解医疗需求的非编码专业人员只是根据可能包含或不包含正确诊断的遭遇表对这些测试进行编码。她补充说:“我们看到很多医院改变了高成本放射学和介入放射学的工作流程，通过医疗记录对这些程序进行流程编码。”
保险资格
当医疗服务提供者向不再负责支付患者账单的付款人付款时，就会出现这种拒绝。鲍登说，根本原因分析可能会揭示，患者访问没有进行彻底的资格评估或验证。例如，注册商可能会简单地问“你的保险或雇主换了吗?”而不是“你有什么保险，你的雇主是谁?”她说，前者通常会让病人说“不”，即使医院系统中的信息可能已经过时。后者是一个开放式的问题，鼓励患者说出他们的雇主，并出示他们的保险卡以供核实。
Zar说，一些服务提供商发现，实施呼叫中心可以帮助解决这个问题。在这些中心，登记员至少在预定服务前48小时打电话给患者，以核实人口统计和保险信息。
鲍登说，虽然大多数医院都使用电子工具在病人住院期间的各个阶段检查保险资格，但许多医院在包括不符合服务资格的病人的报告方面落后了。
“必须有人去解决那些失败的问题。许多管理人员认为，如果你购买这些工具和系统，他们就会得到保障，但如果你不处理负面反应，一切就会崩溃，”她说。最佳实践是在日程安排点运行这些报告，在任何可选访问的三天前，然后在服务日期再次运行这些报告。鲍登建议，如果病人来的很紧急，在服务点运行报告。
计划外的手术——尤其是那些在急诊科进行的手术——构成了一个特别的挑战，因为病人的福利优先于彻底的登记或保险验证。
Zar说，提供者应该尝试在24小时内联系那些接受了计划外手术的患者。“一些医疗服务提供者等到他们得到拒绝后才联系病人。病人不会因为四个月前发生的事情再打电话，”他说。
Noncovered代码
这些拒绝发生在支付方根本不支付其特定支付方手册或合同中概述的服务时。例如，医疗保险不支付常规的年度体检。当医疗服务提供者为医保患者进行年度例行体检时，患者应签署一份提前受益人通知。医疗保险患者的常规牙科和足部服务也是如此。
Bowden说，提供者应该监控这些服务提供的频率，以及患者是否在必要时签署提前受益人通知。她说:“关键是要知道你的业务有多少属于这一类。”“你不会想在知情的情况下提供不包括在内的服务，而且你不会得到报酬。”
跟踪和跟踪供应商追加修饰词-GY(法律上排除的项目或服务或不符合任何医疗保险福利的定义)或修饰词-GZ(预计因不合理和必要而被拒绝的项目或服务)的频率，可能有助于揭示执行并注销的未涵盖服务的数量。Bowden说，大量使用这两种修饰语中的任何一种都应该发出危险信号，因为这意味着提供商本质上是“免费提供业务”。
无效的密码
Bowden说，对无效代码的拒绝通常发生在1月份，那时新的CPT代码生效。当医疗保险发布新的CPT或HCPCS代码并使其他代码无效时，它们也会定期发生。她补充说，这些拒绝通常可以相对较快地修复，只需简单地监测汇款通知代码中的错误，然后相应地更新收费系统。
修饰符
Bowden说，与修饰符相关的拒绝经常发生在修饰符-25(在手术或其他服务的同一天由同一医生提供的重要的，可单独识别的评估和管理[E/M]服务)和修饰符-59(不同的程序服务)。
解决这一问题的关键是监测每个修饰符的汇款通知代码，然后根据需要进行根本原因分析和培训。例如，如果分析显示员工错误地将修饰符-25附加到非e /M代码中，则对该员工提供额外的教育。
丢失的记录
Bowden说，当付款人在支付索赔之前要求提供额外的文件(例如，手术报告，出院摘要或实验室结果)，而提供者没有及时或根本没有提交这些文件时，就会出现这些拒绝。
她指出:“这是我们看到的最经常没有回应的否认之一，因为工作太多了。”“这是一项重大的运营承诺。制定一个流程和程序来确保你赚到这些钱绝对是值得的。”
阿姆斯特朗说，了解每个付款人的要求会有所帮助。她说:“如果有一个付款人每次都要求你提供一份报告副本，而你事先知道这一点，那么你就可以实施自动允许该信息与索赔一起提交的流程。”
阿姆斯特朗说，医疗服务提供者还可以要求在付款人合同中列出这些信息。她补充说，这些信息可以添加到一个矩阵中，工作人员可以将其作为参考，以确定何时需要为某些诊断、程序或美元阈值提供额外的记录。
扎尔说，他的一个客户知道，某个付款人总是要求住院索赔的医疗记录，其中包括价值超过4万美元的费用。他说，这种方法更主动，有助于确保处理更及时。
Bowden说，要特别关注明确列出额外要求的附加文件请求文件，这些文件单独附在汇款通知代码后面，可以提供丰富的信息。
推荐/授权
鲍登说，所有非医疗保险支付者都需要获得住院服务的授权。在门诊方面，具体服务需要授权，具体取决于特定的保险公司。当授权号未包含在声明中时，将发生拒绝。
她说，有时候，付款人只批准观察而不是住院。当病人随后入院时，这可能导致拒绝。
虽然集中式转诊中心可以帮助解决这个问题，但许多提供者仍然难以获得转诊和授权。鲍登说，首先要看汇总数据，以确定哪些部门通常会因为缺乏推荐而拒绝申请。还要查看某些类型的程序(紧急或选择性)或某些付款人是否发生拒绝。
强调责任和团队合作
Wipfli LLP的高级收费顾问Debra Halvorson说，除了跟踪总体数据外，医院范围内的问责制是拒绝管理成功案例的关键因素，她帮助山区社区医院在不到一年的时间内实施了有效的攻击计划。
霍尔沃森说，像山区社区医院这样的危重医院具有特别的优势，因为与大型急症护理医院不同，危重医院的工作人员往往不会孤立地工作。“他们非常清楚自己的工作对邻居的影响，”她说。
Halvorson说，大型医院可以通过建立一个否认管理委员会来加强企业范围内的对话，从而达到同样的效果。委员会至少应该每周召开一次会议，包括收费主管协调员、计费经理、注册/住院经理、HIM主管和编码经理，以及患者财务服务和病例管理的代表。
“让你的拒发管理委员会知道哪个成员负责拒发裁决绝对是至关重要的，”霍尔沃森说。“把否认的内容分发给这些人，他们可以把这些内容带回源头，并在那个层面上加以纠正。”例如，医疗必要性的否认应交由病例管理部门处理。重复的帐单应由开票处处理。不正确或缺失的修饰语应由HIM解决。保险资格的拒绝应通过注册处理。
充分利用现有资源
Zar说，在决定如何处理拒绝管理时，提供者应该在整个索赔提交过程中使用已经提供给他们的信息。例如，835交易集指的是来自付款人的传入标准交易，其中包含大量有关拒绝的根本原因的信息，他说。
使用数据分析，提供者可以将这些信息与他们自己的患者管理或患者会计系统中的数据进行比较，以确定拒绝的各种其他细节，如服务日期、付款人、计划级别、医生或处理该帐户的工作人员。
Zar说:“将835的信息取出并放入一个简单的数据库中可能是一个解决方案。”“(医疗服务提供者)不需要更换现有的患者会计系统来做到这一点。他们可以很简单地通过附加工具来做到这一点，这些工具提供了大量丰富的内容，说明他们被拒绝的原因。”
Zar说，他的一个客户使用从835个交易集中收集的信息来分析患者每月的访问拒绝。客户确定哪些工作人员登记由于患者身份不明或患者身份证号不正确等原因而被拒绝索赔的特定患者，然后为这些人提供再培训。
Zar说，另一个信息来源是信息交换中心，它经常提供一个每日文件，其中包含提供者在向付款人提交索赔之前可以用来纠正他们的错误。
“大多数医院都在研究(拒绝接受的信息)，并将其整合到治疗过程中。在我看来，在与清算所合作方面，供应商比支付方做得更好。
然而，提供者必须确保索赔不会在索赔洗涤器或清算中心停留很长一段时间，因为这可能导致及时的申请被拒绝，Zar说。“这是首席财务官看到的最痛苦的否定之一，因为他们一切都做对了，只是没有按时提交。他说:“每个医疗服务提供者每年可能有几十万到100万美元的资金被拒绝及时提交申请。”
Lisa a . Eramo是罗德岛Cranston的自由撰稿人和编辑，专门研究HIM、医疗编码和医疗监管主题。
