1月2018

编码审计的最佳实践
苏珊·查普曼
郑重声明
第30卷第1页

各种方法、准确性标准和生产力标准使过程复杂化。

为了确保编码的准确性和法规遵从性，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)和监察长办公室(OIG)建议医疗保健提beplay最新备用网站供者定期招募独立机构对编码实践进行审计。许多卫生保健组织欢迎这些审计，将其作为获得编码程序反馈的一种方式，在很大程度上提高了质量。

尽管目标通常是相同的，但是编码审计可以在几个方面有所不同，包括方法类型、准确性定义和成本。

方法
编码审核可以是回顾性的，即对提交的索赔进行审查，也可以是前瞻性的，即对预先计费的索赔进行分析。它们也可以是随机的，有针对性的，或者两者的混合，以及代码对代码或完整记录的分析。

“账单前审计更加注重审计的时间安排，以避免对应收账款产生负面影响。然而，不需要重新填写，学习机会是立竿见日的，”RHIT、CCS、nThrive客户审计总监Lisa Marks解释道。“账单后审计在审计工作流程的时间安排上有更多的喘息空间，但随后必要的纠正需要重新填写和延迟学习。此外，根据付款人的不同，为了获得更高的报销，必须在特定的窗口内进行补票，因此在纠正导致更高报销的错误时存在时间限制。”

Shannon O. DeConda, CPC, CPC- i, CPMA, CEMC, CMSCS, DoctorsManagement的合伙人和创始人，全国医疗审计专家联盟的主席，说:“很多地方喜欢回顾性审计，因为他们不想拖延索赔。但他们并不总是喜欢这种审计因为他们必须纠正账单错误。如果不及时更正，CMS可能会将其视为欺诈。前瞻性审计有助于缓解这一问题。”

一旦组织确定了审计是前瞻性的还是回顾性的，下一步就是样本选择方法。GeBBS Healthcare Solutions执行副总裁Gabe Stein说:“一些组织会随机选择编码器编写的所有图表类型，然后从样本中选择要审计的图表。”“另一种样本选择方法是有针对性的随机样本，例如，他们会查看特定的高风险领域和高美元图表。”

美可咨询公司(Medco Consultants)总裁、CPC- i、CHCA、CPC- i、Jacqueline Thelian表示，通常会从每家医疗机构随机挑选10名患者进行评估。她说:“这通常不是一个统计上有效的样本，所选择的索赔通常是预先结算的，以避免与审计和/或以前的索赔有关的任何偿还的可能性。”

在代码对代码的审计中，那些影响报销的代码的权重是那些不影响报销的代码的两倍。KIWI-TEK的编码和合规经理萨拉•亨伯特(Sarah Humbert)表示:“另一种观点是采用完整记录方法，检查每条记录，只关注影响报销的错误。”beplay最新备用网站“例如，如果诊断有误，就会出现报销问题。用这种方法，整个记录都是错误的。”

马克斯表示，每种方法都有不同的好处，他建议客户采用不同的审计策略，以获得每种方法所能提供的最佳效果。“例如，对于季度审计，第一和第三季度将是随机的，所有付款人都是回顾性的，而第二和第四季度将是有针对性的，所有付款人都是回顾性的，并包括有针对性的每日账单前审计，”她说。

设施类型决定了所需的源文件和必须遵守的规章制度。斯坦说:“当比较不同类型的组织时——例如，一家社区医院有一家创伤设施——社区医院可能适合随机抽样，而一级创伤设施可能更适合集中审计。”

马克斯补充了另一个例子，说明设施类型如何改变等式。“一所教学大学的设施应该有更大的容量和更频繁的季度审计，因为它提供的不同服务的复杂性更高，范围更广。与此同时，业务量较小的小型设施每年进行的审计次数较少，因为其复杂性较低，提供的服务类型范围较窄。”

然而，亨伯特说，在选择合适的审计方法时，设施类型不应该是一个重要因素。她表示:“我认为审计的目标更为关键。”

标准化的方法
Marks说，考虑到医疗设施的多样性，将审计方法标准化是很困难的。“有很多细微差别只针对个别群体。不同的小组有不同的挑战、文档、编码优势和劣势——其中包括临床复杂性，”她解释道。“即使在一个设施内，他们也应该考虑不同的图表选择方法，因为图表选择的执行方式可以决定你从审计中学到什么。”

但其他专家认为，一些标准化是可能的。“很大程度上，这是基于审计的目标，”亨伯特说。

“你可以有一个一致的审计方法——每月一次，一年两次——然后改变你的样本选择方法，以达到你想要的结果:提高编码质量，降低合规风险，”Stein说。beplay最新备用网站“使用审计方法，第一步是决定您是选择按编码人员、按服务类型还是按设施进行审计——无论您的审计分组是什么。”

定义的准确性
监察小组建议医生保持95%的准确率。难道我们不应该期望编码员和审计员也能保持90%到95%的准确率吗?”DeConda问道。“当你深入研究文档指南时，没有真正的定义——它们是指南，而不是规则。因此，他们现在在文献中创造了灰色地带，例如在当前疾病的历史中[HPI]。每个元素都没有定义，比如质量。组织不仅需要为质量创建标准定义，还需要为所有HPI元素创建标准定义，以便在您自己的团队中创建标准化。您必须有一个单方面的答案和评分技术，不仅对编码人员和审计人员，而且对提供者也是如此。否则，就像在州际公路上开车而不知道限速一样。我大概知道限速是多少，但如果我不知道什么是限速，我就不能遵守法律。 When claims go into the carrier, they say it's right or it's wrong even if they have no published standardization of these definitions and it becomes one huge argument over interpretation of a lot of people's findings. It can get convoluted if you don't have internal policies within the organization."

亨伯特认为，可以更主观地看待准确性。“通常你必须考虑设施的指导方针和程序，以及ICD-10和CMS编码指南。有一些设施希望捕获所有内容，包括次要代码。因此，准确性取决于您正在审核的设施以及他们希望捕获的项目，”她解释说。

一般来说，准确性是指准确无误地完成任务。然而，编码太复杂了，无法完全符合这个定义。“基于现有文档的编码可以是准确的;然而，文档可能不完整，导致基于患者实际和真实临床图像的不准确编码。

“编码员分配的代码可能是准确的，但编码员未能分配大量适当的代码，这导致编码不完整，”马克斯继续说道。“有些人将不完整的编码定义为不准确。通过这种方式，编码可能是非常主观的，并且对指导方针和文档的解释开放，从而导致编码的差异。有时候，一个场景可以用两种不同的方式编码，而且两种方式都是正确的。”

准确性vs生产力
鉴于质量是帮助卫生保健机构控制成本的一个重要因素，准确性是审计过程中的一个重要因素。然而，生产力也很重要。

“我建议审计的准确性，”亨伯特说。“对于按小时计酬的程序员来说，生产率指标可能很重要，但不准确的记录没有价值。速度需要合理，但我们已经一次又一次地看到，一个编码员达到98%的准确率，但每小时编码10条记录。另一个编码员可能能够对12条记录做同样的事情。因此，我们把所有的重量放在准确性和生产力上。否则我看不出有什么价值。”

泰利安更喜欢深入研究数据。“首先，重要的是要确保文件支持所报告的服务，”她说。“关于生产力，我总是关注提供者是否在没有支持医疗需要的情况下过度利用服务，以获得更高的工作相对价值单位或生产力。医疗保险提供医生数据，这样你就可以下载你所在地理区域的其他医疗服务提供者的工作效率，以确定你对某些服务的利用率是否与行业一致。”

根据马克斯的说法，生产率和准确性是两个不同的衡量标准。编码的准确性是通过编码审计来确定的。编码效率更具有操作性。作为一名编码经理，我会审查准确性和效率。”“你最强的程序员将保持高生产率和高准确性。在确定你最强大的程序员时，你可以邀请他们帮助指导和支持其他人。通过努力在不影响质量的情况下提高生产力，可以更好地管理编码成本。”

准确判断形势
当测量设施编码程序的准确性时，Stein建议查看设施类型、被编码的案例类型、编码员任期和产量。他表示:“如果产量高，但质量低，这很能说明问题。”

审核员必须考虑到各工厂的指导方针不同。亨伯特解释说:“A医院想要获得的和B医院想要获得的是不同的。“你必须回到目标上来。了解一下编码员的知识或者工厂桌子上留下的钱。我们可以寻找HIM功能的其他机会来改进编码。”

在衡量生产力时，应考虑到设施计算机系统的复杂性，以及临床复杂性的程度。更复杂的临床场景可能导致更低的生产率，并使编码员更难达到更高的准确性。

“文件本身是另一个问题，”马克斯说。“如果文档很弱，它可能导致编码质量差，需要多次查询，这会减慢收入周期，并为工作流程增加繁琐的步骤。对于计算机复杂性和文档准确性等问题，教育、培训和编码人员的当前技能集可以推动准确性和生产力目标。”

按专业或付款人编码
编码人员是按专业编码还是按付款人编码，因组织而异。付款人有具体的指导方针，大多数人都遵循医疗保险规则。然而，亨伯特说，当程序员专注于专业、住院病人或当日手术时，他们的工作效果最好。“例如，有些编码员真的是很棒的心脏编码员。也有一些程序员能够成功地进行交叉训练。我们从那些擅长某些领域的人那里得到最好的质量，”她解释说。

图表混合
就像按专业编码一样，一些组织将他们的编码人员分为临床编码和外科编码。他们也可以专注于住院或门诊病例。

斯坦解释说:“他们是对住院病人、门诊病人还是两种类型的病例进行编码，这取决于组织，有时甚至取决于特定的编码人员。”“在学术一级的高敏锐度组织中，程序员很可能是分裂的。在规模较小的农村社区医院，编码员可能两者兼而有之。目前，特别是在学术机构，我们看到组织投资额外的内部培训，以便程序员可以扩展他们的技能集。例如，经过适当的培训，门诊编码员可以随着时间的推移成为住院编码员。”

“住院病人和门诊病人——他们几乎是一窍不通，”德科纳达说。“大多数程序员和审计员只倾向于呆在一个领域:医生或设施。”

亨伯特说:“程序员往往会选择其中之一。“有一小部分程序员可以很好地处理所有类型。我们看到的标准是专门从事某些领域的程序员。例如，介入放射学编码员非常了解他们的领域，这很复杂。这对任何机构来说都是一笔巨大的财富——拥有真正了解自己专业案例的人。”

马克斯提供了一个不同的视角。她说:“我建议程序员不要局限于一个特定的领域。“在可能的情况下允许交叉训练。这可以加强程序员对他们的领域的承诺和他们的士气。它可以避免无聊，并为诸如假期之类的事情提供保险。缺点是维护多种技能集需要时间、精力和成本。”

执行良好的编码审计的成本
斯坦因说，从长远来看，与审计项目相关的任何成本都是值得的。理想情况下，您的组织在所有服务类型、地点和付款人之间定期执行审计。我们都见过被拒绝的索赔，这导致了额外的工作，而这些工作可以通过适当的审计程序来避免。目标是使用审计反馈来提高编码质量，降低组织的潜在风险和成本。在很多方面，任何组织都应该投资于一个有效的编码审计程序，以使你的编码人员变得更好，”他说。

Humbert估计审计图表所需的时间是编码图表所需时间的两倍，这个统计数据考虑了审计员不同意的任何编码决策的解释的时间。“例如，在急诊科审计中，编码员每小时的工作效率是12张图表，我们的审计人员可能每小时能够审查6张图表。”

在财务影响方面，使用亨伯特的公式，审计费用将等同于花费的时间。她说:“这考虑到审计师记录文件是出于教育目的，这样我们的客户就能理解为什么会出现问题。”

“执行编码审核所需的时间通常是由编码人员的表现所决定的，”Marks说。“一个新的或没有经验的程序员可能需要更多的时间来审核问题，因为问题被发现和写下来，并提供教育。随着编码人员的进步，审计相同数量的记录所需的时间应该会减少，因为识别的问题更少，编写问题所需的时间更少，编码人员教育所需的时间也更少。总的来说，当正确地执行并适当地使用发现时，执行良好的编码审计可以极大地使组织受益。你无法用价格标签来确认准确的报销，并通过更强大、更准确的数据库来改善营销机会。”

-苏珊·查普曼是洛杉矶的自由撰稿人。