二零一零年一月十八日
转义查询困境
爱丽丝·谢泼德
郑重声明
第二十二卷第一页
一些策略，包括实现电子系统，可以使希望获得清晰、准确文档的编码员的生活更容易。
1983年引入的住院病人预期支付系统基于住院病人的诊断和程序，从而将医生文件与编码和诊断相关组(DRG)准确性联系起来。因为编码员被禁止对文件中的差异做出假设，他们需要询问医生以澄清任何不清楚或模棱两可的陈述。不幸的是，医生往往不能及时回答这些问题，这可能会延迟计费并给医院带来经济负担。
查询的麻烦
安德鲁·罗斯柴尔德(Andrew Rothschild)博士、硕士、公共卫生硕士、FAAP、CCDS，是Navigant咨询公司(Navigant Consulting, Inc .)的副主任，负责医生的文档培训。他说:“规定可以从图表中编码什么内容的规则不一定是临床的，医生通常也没有接受过导航这些规则的培训。”“这使得知识渊博的医疗卫生人员询问医生以确保代码准确反映临床情况变得极其重要。”
医学博士Tray Dunaway是医疗保健组织的主题演讲者和培训师，从编码和文档到营销和质量，他认识到寻找医生的必要性。“查询过程是必要的，因为医生不知道图表中哪些文件是重要的，”他说。“问题是，许多医生不了解这个过程，把询问当作分散注意力的事情。他们没有意识到帮助他确保准确的编码对双方来说都是双赢的。”
有时，医生不回答问题的原因是，在他们看来，图表在临床上是清晰的。例如，一位医生给一位化验结果显示严重脱水的病人开了每日两次的维持液体处方，但却从未提到“脱水”这个词。罗斯柴尔德说:“除非医生使用‘脱水’这个词，否则编码员不允许假设诊断结果，必须进行查询。”“这样询问的医生可能会认为编码员不称职，因为他没有意识到脱水的迹象。”
当医生使用无法编码的俚语时，查询也变得必要。罗斯柴尔德说:“作为一名儿科医生，我可能会说，‘病人在咕噜’，这通常意味着他或她患有急性呼吸衰竭，这是一种非常严重的诊断。”医生常用的另一个术语是ACS(急性冠状动脉综合征)，但在编码中没有反映出严重程度，它通常用于表示急性心肌梗死(AMI，或心脏病发作)。用编码术语来说，在医生在图表上写下“急性心肌梗塞”之前，患有急性心肌梗塞的病人并没有心脏病发作。更常见的术语ACS可能导致编码为简单心绞痛(心源性胸痛)，除非编码者询问医生。ACS编码为1.9天的住院时间，而患有其他继发性诊断的急性心肌梗死患者可能需要12天的住院时间。医院赔钱，医生看起来很无能，因为一个看似不严重的病人住了很长时间。如果病人死了，就会显得他死得并不严重。”
罗斯柴尔德解释说，询问也是必要的，因为医生喜欢概括。例如，肺炎可能是吸入性肺炎，这是一种高度严重的诊断，也可能是简单的病毒性肺炎，这可能不需要住院。
当编码不准确似乎暗示欺诈性的账单做法时，就显得尤为严重。2009年的《欺诈执法和恢复法》更新了《虚假申报法》，将欺诈(即使是非故意的)责任扩大到医生和医院。罗斯柴尔德引用了下面的例子:“我看到一张图表，一个程序员对一个夹层主动脉瘤进行了编码，这是一种非常严重的疾病，死亡率非常高。在查看病历时，我注意到病人当天就回家了。我发现医生用了一些俚语，被编码员误解为夹层主动脉瘤。如果医院错误地报销了一些本应被认为是不真实或不适当的事情，那么这就被认为是欺诈。绝大多数明显的欺诈行为都是无意的。”
缩小差距
Dunaway说，改变医生的行为只有在他们的信念首先改变的情况下才有效。“医院通常会告诉医生，他们需要改进他们的文件，这样医院才能在DRGs上做得更好。问题是他们没有把这些好处转化为医生的好处，所以医生根本不在乎，”他解释说。“如果你能展示改进的文档如何为医生赚钱、节省他们的时间、减轻他们的压力，并给予他们信誉和认可，就会改变他们的看法。他们不再把提出问题的人视为一个唠叨或麻烦，而是作为一种资源，他们可以利用它来造福自己和医院。一旦这种转变发生，医生就会更加关注他们的记录，并将得到相应的回报。”
Dunaway建议确定并培训一位知识渊博的文档专家，以与医生建立关系，并就文档流程和查询需求对他们进行教育和培训。但是谁最适合这个角色呢?他说:“程序员有时会被医生吓倒，所以必须是一个不害怕与医生公开讨论的人。”“作为文件专家与医生交流的理想人选可能是经验丰富的手术室护士，他们已经获得了医生的信任。护士可以跨越临床方面的文件和业务，质量和监管方面的差异。护士需要接受他的临床文件专家培训。”
选择与医生接触的护士或其他临床医生需要精通DRGs以及评估和管理(E/M)编码，以便将自己定位为医生在这两个领域的资源。“E/M编码的关键组成部分之一是多种医学诊断的记录，这反过来又衍生出DRGs，”Dunaway说。“这是一个共同点，不仅可以驱动DRG引擎，还可以驱动E/M引擎。后者直接提供给医生，而DRG引擎则通过质量间接提供给医生。具有这两方面工作知识的文档专家将被医生视为真正的资源。”
利用技术简化查询
2008年10月，Beth Israel医疗中心的Petrie分部曼哈顿校区部署了Meta Health Technology的电子医生查询应用程序，该应用程序集成到Meta的编码和抽象系统中。雷蒙德·科斯纳(Raymond Cosner)是该机构负责HIM和认证服务的助理副总裁，他解释了该系统的工作原理。他说:“当编码员看到需要查询时，该信息将以电子方式发送给我们的DRG协调员，他们最终负责审查查询和图表，以确保这是一个有效和适当的查询。”如果查询有效，DRG协调器使用查询应用程序向医生发送包含安全站点链接的电子邮件通知。医生审查查询并与DRG协调员进行沟通。如果他们同意查询，他们可以通过电子方式添加文档并将其发回。他们也可以回复DRG协调员的信息，要求进一步澄清问题。或者他们可以回应说，根据他们对病人病情的了解，他们无法澄清。”
目前，所有的查询都是在出院后完成的，但贝斯以色列医院正在考虑将该系统推广到一个并行模块，以便在医生治疗病人时改善文件记录。
DRG协调器根据响应适当地跟踪查询。例如，如果医生提供了额外的电子文档，DRG协调员将打印电子签名的附录，并将其放入医疗记录中。DRG协调人员最终负责完成编码，但信息与编码人员共享，以便他们了解最终结果。
在实施这项技术之前，所有的查询都是通过电话或图表上的笔记完成的，或者通过在办公室和走廊里追踪医生来完成的。科斯纳说:“这浪费了很多时间。“我们的医生要求一种更统一、更有效的方法。在过去，我们的查询的回复率是一位数到两位数。现在的总体回复率在70%左右，医院的回复率接近99%，他们收到了我们三分之一的询问。医院的医生是雇员，所以我们对他们的控制比志愿员工更严格，包括他们对医院电子邮件系统的使用以及他们在医院的实际工作时间。尽管仍有改进的余地，但这是一次非常成功的实施。”
Beth Israel的HIM部门为编码员、DRG协调员、编码经理和支持IT人员以及经常被询问的医生子集提供了关于应用程序的正式培训。科斯纳说:“在大约2300名医生的情况下，最初对每个人都进行培训是没有意义的，因为你不知道你要询问谁。”“如果医生几个月没有被询问，他或她会在此期间忘记培训。相反，每个查询电子邮件通知都提供了一个链接，指向医生查询应用程序的用户指南，作为一种在线实时培训。必要时，我们还在医生办公室提供实践培训。医生们喜欢这个应用程序。我们有很多资深主治医生，他们一旦接受了这项技术，就会爱上它。”
应用程序按照用户确定的时间间隔自动向未答复的查询发出提醒电子邮件，从而消除了HIM部门的后续负担。最终，一个不断收到提醒的医生会回复电子邮件，拿起电话，或者来到HIM部门。在极少数情况下，医疗保健中心的工作人员仍然需要打电话或寻找医生。
这项技术的另一个好处是，它有助于识别培训机会。科斯纳说:“该系统允许我们跟踪我们正在查询的病例类型，我们正在查询的医生，以及正在查询的编码人员。”“如果我们不断向同一位医生或同一组医生询问相同类型的问题，这有助于我们根据适当的文档组织在职培训。”
参加绩效付费计划的医生如果没有未解决的问题或图表不完整，就有资格获得奖励，前提是满足所有其他要求。那些坚持不回答问题的人可能会受到惩罚，不允许接收新病人或安排手术室时间。
该应用程序具有为频繁查询开发模板的功能。科斯纳说:“有些人喜欢使用模板，有些人则喜欢使用自己的语言。“这个系统是灵活的。从HIM的角度来看，我们希望显示一致性，因此我们鼓励使用模板。这样，无论哪个DRG协调员发送的查询对医生来说都是一致的。”
准确的文档也有利于医生
无论查询过程是电子的还是手动的，改变医生行为的一个有效方法是确定了解准确文档需求并能够征求同行合作的医生拥护者。在贝斯以色列医院，科斯纳的HIM团队选择了两名冠军:一名住院医生小组的成员与他的同事合作，另一名医疗主任与志愿工作人员沟通。
“制药公司的数据显示，影响医生的最佳方式是找到他们的领导者，向他们提出一个令人信服的论点，包括医生的直接利益，然后帮助他们取得成功，”Dunaway说。“一旦其他医生认识到这个过程是如何使那些接受它的人受益的，他们也会想要加入进来。”
罗斯柴尔德说:“一个医生冠军对于吸引一小部分难以接近的人的合作至关重要。”“这个人必须是受人尊敬的同行，并且能够解释为什么这些问题不只是‘针对医院’。”准确的编码和账单在很多方面对患者和医生都有好处。例如，HealthGrades.com等网站依靠医院的账单来给医生打分。想让自己看起来好看的医生必须帮助他们的医院正确地开出账单。”
爱丽丝·谢泼德是南加州的一名企业对企业记者，专门报道医疗保健话题。
写一个成功查询的十个关键
Andrew Rothschild, MD, MS, MPH, FAAP, CCDS, Navigant Consulting的副总监，提供了系统的方法来编写合规，有效的查询:
1.个性化在内地。向特定的医生提出问题，但也要清楚地表明其他人是否可以回答。
2.提供主要诊断，它可能是也可能不是查询的主题。
3.添加简短的事实，从文件中引用，以避免听起来像是在添加解释。
4.避免看似指责的言论，转移可能的指责。
5.留下一个“出路”(例如，如果可能，请指定…)。
6.礼貌地请求帮助。不要告诉医生他们必须做什么，即使是有规定的。
7.允许不确定性(例如，询问可疑的诊断或可能的病因)。
8.要具体。例如，不要要求医生澄清病人病情的重要性(这可能导致回答“非常重要”)，而要明确地询问相关的诊断和/或诊断的敏锐度。
9.把问题留到最后。避免“是”或“否”的问题，永远不要问引导性问题(这暗示了答案)，永远不要写那些可能被解释为寻求对医院经济有利的答案的问题。
10.礼貌地关闭邮件，并列出你的姓名和电话号码。
有关编写兼容查询的更多信息，请访问http://www.cdc.gov/nchs/datawh/ftpserv/ftpicd9/ftpicd9.htm#guidelines．
——就像
