1月2017

确定和量化风险
Selena Chavis著
郑重声明
第二十九卷第一页

CDI的努力转向更完整地记录死亡率指标。

在临床文件改进(CDI)过程中有一种新的游戏,叫做风险调整。根据行业专家的说法,传统上专注于绘制清晰的医疗保险严重程度诊断相关组(MS-DRG)图像的努力现在必须发展到更深入地考虑患者状况,以准确反映死亡风险。

Michelle Wieczorek,注册护士,注册医师,注册会计师,DHG Healthcare临床文件服务高级经理,说CDI专业人员需要转移他们的注意力。她解释说:“我们试图强调的一个关键问题是,仅仅优化MS-DRG流程并获得单一并发症或合并症代码是不够的。”“它真的是尽可能深入、彻底地对病人进行编码和诊断。”

由于在当今的医疗环境中,与死亡率相关的风险调整与报销密切相关,CDI专业人员和编码人员必须敏锐地认识到潜在的陷阱,否则就会冒着对底线产生负面影响的风险,医学博士、CCS、CCDS、CDIP、CDIMD医师冠军主席James Kennedy说。他指出:“有些诊断很重要,有些则无关紧要。”“例如,震惊没有被充分记录。最重要的是QualityNet.org上的医疗保险方法和3M所有患者精炼(APR)-DRG死亡风险评分。”

Wieczorek指出,主要的付款人使用不同的方法根据诊断概况属性将患者调整到风险池中。“CDI行业的一个盲点是,我们和医生都对从诊断角度驱动MS-DRG的概念非常满意。现在我们必须采取下一步措施,看看哪些诊断会影响风险调整,”她说。

在MS-DRG系统下,用于风险调整的分层病症代码和病症代码中,只有约3%符合并发症或合并症的标准。因此,Wieczorek说,CDI项目和编码员在将患者分配到DRG组时,可能会有50%的诊断没有被优先考虑。结果是大量未发现的土地改变了风险概况并提高了死亡率。

“它甚至可以是最简单的病人,”Wieczorek说。例如,哮喘患者表现为心脏病发作。如果哮喘没有被记录或被编码员发现而患者死亡,则风险死亡率概况将低于应有的水平。“一个非常精明的程序员或CDI专业人员可能会在药物清单上注意到(哮喘)。她说:“在这种情况下,他们可以通过简单地向医生说明患者吸入类固醇的原因,对风险概况产生巨大影响。”

Shawn MacPhee, MSN,注册护士,CCDS, Anthelio Healthcare Solutions的区域CDI主管,注意到死亡率最终受到所提供的护理质量和医疗记录文件质量的影响。她说:“CDI团队应该通过准确、完整和合规的文件来帮助捕捉疾病的最高严重程度(SOI)和死亡风险(ROM)。”“如果文件不准确,那么风险调整将是不准确的。”

死亡率:观察到的vs预期的
观察到的死亡率是指在特定时间段内在医院死亡的患者人数,而预期死亡率是同一时间段内的平均预期死亡人数。观察到的死亡率与预期的死亡率之比是通过将观察到的死亡率除以预期死亡率来计算的。

为了准确地比较医院的表现,死亡率根据可能导致死亡的患者特征进行了调整。例如,影响死亡率的因素包括性别、种族、入院来源、入院状态、社会经济地位、入院状态、程序、临终决定/姑息治疗以及合并症,如肥胖、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、糖尿病、肾衰竭和精神病。

“利率等于或低于1会更好。高于1的比率表明比预期更多的病人死亡,低于1的比率表明比预期更少的病人死亡,”MacPhee指出。例如,当SOI为4、ROM为4的患者活着出院时,这会提高预期死亡率,降低观察到的死亡率,从而降低医院的总体死亡率指数。

Kennedy建议CDI项目现在负责“分母管理”,进一步解释说这些专业人员需要了解风险调整队列和drg之间的差异。“死亡率的好处之一是它很容易衡量——你要么死了,要么没死,”他说。“但他们确实有与主要诊断分配相关的纳入标准。(许多CDI专业人士)认为肺炎队列是基于DRG的,但事实并非如此。这是基于主要诊断。”

例如,患者可能因肺炎而患败血症。虽然它属于败血症DRG,但它也被纳入肺炎风险调整队列。如果诊断为严重脓毒症,也有纳入标准,必须纳入肺炎队列,可以影响风险调整。Kennedy强调,记录的机会之一是确定患者是否患有严重败血症,然后正确排序。“对于队列选择,主要诊断是至关重要的,”他说。“只有医生正确地定义,做出正确的诊断,并清楚地记录下来,编码员才知道应该是什么。”

扭曲的死亡率
MacPhee解释说,糟糕的记录做法会导致病人在纸上看起来太健康而不会死,从而对死亡率产生负面影响。她指出:“提供者通常记录体征、症状和治疗,而不是诊断。”在危重病人中,发烧、低血压、缺氧和精神状态改变等症状通常是休克、呼吸衰竭或败血症等其他疾病的表现。

MacPhee提供了以下案例,说明倾斜的死亡率如何影响风险调整并最终影响报销。

一名69岁女性,既往因感染和类风湿关节炎切除双侧髋关节假体。医疗记录包括在家里越来越虚弱和发烧。此外,腹部x线片显示明显胃胀。患者体温103.2°F, Spo2 83%, Cr 1.10。其他文献显示患者低血压、心动过速、呼吸过速,仅对深度刺激有反应。

记录在案的治疗包括静脉液体复苏、鼻胃管胃减压、在急诊科开始使用广谱抗生素、患者插管和血管加压剂支持。

病历中记录的诊断为严重脓毒症、低血压、心动过速、呼吸过速,患者出现心动过缓。

初步编码后,SOI/ROM为2/1。临床文件专家(CDS)审查了图表,并发现了几个进一步指定医生文件/诊断的机会。在与医生一起审阅了病历后,补充了其他文件,包括将该有机体与败血症、急性呼吸衰竭伴缺氧、急性肾小管坏死引起的肾功能衰竭以及严重败血症伴感染性休克联系起来。根据CDI查询和附加文档,SOI/ROM为4/4。

改善前景
CDI项目可以利用计算标准化死亡率的软件,更主动地解决风险调整问题。麦克菲说,预期死亡率也可以用统计软件或电子表格计算出来。

Wieczorek指出,目前存在两种类型的软件程序:一种是能够提供主动响应的实时临床决策支持,另一种是具有追溯性的解决方案。实时临床决策支持系统提供基于研究的算法功能,聚合临床数据来描述潜在的死亡率。这些解决方案通常用于高端重症监护和创伤病房,可以根据预测的风险提供临床路径指导,帮助重症监护医生实时管理患者。不能实时工作的解决方案本质上是从临床诊断的角度获取所有记录的信息,并将风险概况属性附加到已经发生的遭遇中。

除了可用的软件应用程序,肯尼迪建议程序员和CDI专家熟悉qualitynet.org——医疗保险和医疗补助服务中心的网站,它解释了死亡率风险调整方法。可以访问基于索赔的措施,以及关于纳入和排除标准和条件的信息,这些信息增加了额外的权重。该网站还提供了一个计算器,帮助CDI专业人士弄清楚什么重要,什么不重要。肯尼迪建议:“当所有方法都失败时,阅读说明书。”

有了可靠的死亡率风险数据,Wieczorek建议CDI项目使用并发文档策略作为确保没有遗漏的最佳实践。她解释说:“通常情况下,二次诊断是非常临床的,编码人员很难阅读资料,将临床场景组合在一起,并在临床上足够精明地向提供者提出回顾性查询。”她补充说,当与医生建立了融洽关系的CDS口头提出这些查询时,往往会产生更好的结果。

作为CDI工作的一个亚专业,死亡率审查小组在当今的医疗保健组织中变得越来越普遍。Kennedy说,死亡率审查小组主要在大型学术医疗中心寻找APR-DRG中的指标。

“希望他们也在决定如何建立文档基础设施,以促使医生在服务点做正确的事情,”他补充说,并指出这些团队考虑是否提供了适当的护理,以及是否捕获了所有适当的合并症并进行编码。“例如,许多医生会记录死因,但他们不知道死亡的机制。”

MacPhee说:“我们的CDI团队进行死亡率审查,以确保文件准确反映SOI和ROM。她说,在初步编码后,编码器将SOI/ROM低于4/4的所有住院死亡率(不包括住院临终关怀)的帐户搁置。然后,CDS检查医疗记录,找出需要更具体和治疗的诊断。

MacPhee说:“评估还应包括对初步编码摘要的审查,以确保捕获所有临床条件,包括适当的主要诊断、所有次要诊断、所有程序以及所有相关的患者病史,包括社会史和家族史。”“如果cd在记录中注意到未编码的文档,他或她将与专业编码员进行对话。”

MacPhee说,如果有必要,CDS会询问医生。一旦问题得到解决,系统通知编码器,该帐户已准备好进行最终编码和计费。死亡率审查然后在每月的仪表板上报告给CDI和站点领导。仪表板项将记录所执行的死亡率审查的数量,并进一步对其进行分解,以指出那些影响SOI、ROM和SOI/ROM的审查。

MacPhee指出,传统的CDI侧重于寻找证据,以捕捉驱动DRG的诊断。“[SOI/ROM比率]没有什么不同,”她说,并指出它应该包括以下考虑因素:

•病人的身体状况是否看起来很健康,不像是已经过期了?

•主要诊断是什么?确保编码顺序正确。

•所有继发诊断必须记录和编码。

•了解多重合并症和主要合并症通常是改善SOI/ROM的必要条件。

•发现可能隐藏在视线中的共病的线索。这些包括身体质量指数、异常实验室结果、恶病质、抗生素升级/选择、创伤、心脏问题和昏迷。

•审查缓和医疗记录(排除标准)。

Wieczorek强调完整性的重要性。她说:“我不知道有哪家医院能不把他们所有的死亡率都放在账单前的水平上。”Wieczorek说,当临床指标被适当地记录在记录中时,医疗机构总是考虑是否要在账单前的水平上增加诊断的医疗记录。

肯尼迪说,当谈到死亡风险时,外表是至关重要的。卫生保健组织希望正确地获取所有风险信息,因此分母要适当地高,分子要尽可能地低。他问道:“你想去一家存活几率一般或高于平均水平的医院吗?”“你必须知道哪些指标很重要。把你的定义写下来,想办法让医生记录下这些神奇的词,然后编码员必须捕捉它们。”

虽然完整性是游戏的名称,但Wieczorek承认,即使所有正确的流程都到位,也存在障碍。在信息共享方面已经取得了进展,但系统之间的互操作性挑战可能使医生无法访问完整的患者图像。

“情况正在好转,因为美国政府一直在推动互操作性,以帮助所有这些电子医疗系统协同工作。你可以从任何可以上网的地方获得连续的护理文件。”“但并非所有组织都有最佳的健康信息交换。说所有人都可以获得在其他地方完成的良好历史,这仍然是一种延伸。”

- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人,她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上,内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅游的所有主题。