2011年1月17日

历史项目
爱丽丝·谢泼德
郑重声明
第二十三卷第一页

通过使用电子病历模板更有效地收集家族史,加州的一个医疗系统已经能够让病人走上一条更健康的道路。

家庭健康史信息是评估个人患各种疾病风险的有效和准确的工具。在临床护理环境中收集和评估这些数据的医疗保健提供者可以识别高风险患者,并鼓励他们寻求遗传咨询,采取预防措施,如早期和频繁筛查,并改变行为和生活方式。特别是,家庭健康史评估已被证明是癌症病例中一种极好的基因筛选测试,以至于它被认为是初步评估的金标准。

为了帮助推广这一重要的健康工具,一些联邦机构和专业组织开发了全面的在线项目,允许患者收集、记录和组织他们的家庭健康史,并与医生分享。电子病历被视为收集家庭数据的重要工具,可用于改善患者护理和降低成本。一个医疗保健系统选择了电子病历路线,以便在识别高危患者方面领先一步。

退伍军人事务部带头
VA大洛杉矶医疗保健系统(VA GLA)开发并实施了一项教育计划,旨在改善两种常见遗传性癌症综合征的家族风险评估:遗传性乳腺癌-卵巢癌和Lynch综合征。目标是增加家族史记录和适当的遗传咨询转诊。

VA GLA提供商使用专门为VA的VistA EHR设计的模板收集信息。该项目由医学博士、公共卫生硕士、VA GLA健康服务基因组学项目和临床遗传服务主任Maren Scheuner及其同事开发,结果是更好地记录了癌症家族史,提高了对遗传性癌症风险患者的认识,并增加了遗传咨询和检测的转诊。

七名初级保健临床医生参加了这个为期三年的项目,他们每年在VA GLA的两家女性诊所诊治大约4000名患者。它的组成部分是信息性的(一个网站和一个经临床医生批准的继续医学教育系列讲座)、临床的(病人和提供者信息表以及EHR模板中的家族史提醒)和行为的(关于临床医生使用EHR家族史提醒的实践反馈报告)。

在项目的前五个月,临床医生收集了568个癌症家族史,包括以前没有记录的详细数据,但对于识别高风险模式是必要的。结果,47名患者已经被转介到VA GLA的基因咨询服务,进行风险评估和可能的基因检测——这些转介很可能不会被转介。

在各种项目组成部分中,EHR癌症家族史提醒和模板似乎对鼓励临床医生系统地收集家族史信息具有最大的影响。该模板的打开页要求临床医生对七个问题点击“是”、“否”或“不知道”。其中一个问题是“有任何一级亲属(父母、兄弟姐妹、子女)患过癌症吗?”如果单击“是”,则会打开另一个窗口,要求临床医生选择亲属类型、癌症类型和发病年龄。

当患者很少或没有癌症家族史时,临床医生可以快速浏览模板。即使答案是肯定的,也只需要几分钟就能完成所有的信息。

“我的研究团队与供应商进行了访谈,了解到在大多数情况下,它不会中断工作流程,”Scheuner说。“有时,由于其他紧迫的问题,服务提供者无法在指定的当天完成任务。”

当提供者点击模板时,程序自动生成进度记录的文本(例如,“母亲有乳腺癌病史,发病年龄< 50岁”),没有模板的信息提供者必须手动输入。在模板的最后一页,临床医生被要求从三个选项中选择一个:

•请求癌症基因咨询。(当你点击下面的“完成”按钮时,订单屏幕将打开。)

•患者拒绝癌症遗传咨询。

•不建议进行癌症遗传咨询。

“即使由于患者不符合遗传风险标准而不需要进行遗传咨询,临床医生也可以使用他们收集的家族史信息来帮助指导他们的筛查建议,”Scheuner说。“例如,如果一个近亲患有结肠癌,而没有其他家族史,医生可能会建议患者在40岁或比家庭中最年轻的人早10岁开始进行结肠镜检查,以先到者为例。”

由于VA供应商从20世纪80年代开始使用VistA EHR,参与的临床医生熟悉类似的模板,以及完成这些模板的电子提醒。不需要技术培训。然而,在女性诊所引入临床工具之前,Scheuner的团队与VA GLA的其他初级保健提供者进行了试点测试。利用反馈来制定最有效的模板和信息表设计。

参与该计划的患者不是特别挑选的,而是在参与诊所定期安排预约的个人。在办理入住手续时,前台工作人员会给他们提供一份家族史调查问卷,他们可以在等待见临床医生时填写。在患者病历的“活动提醒”列表中看到提醒填写家族史信息的提示,然后临床医生查看患者填写的问卷并验证信息,同时点击模板中的答案。当患者没有时间完成问卷时,临床医生会在预约时询问这些问题。有时,患者忙于他们的抱怨而拒绝参与,在这种情况下,他们可能会在下次就诊时再次被问及。

虽然评估患者对该计划的反应不是研究的一部分,但通过退伍军人事务部的患者教育资源中心对退伍军人进行了患者问卷调查,以确保适当的措辞和语言水平。“调查问卷很容易被飞行员中的退伍军人接受,他们说他们习惯于与他们的提供者分享家族史信息,”Scheuner说。

教育的第一
为了向临床医生介绍这个项目,在七个月的时间里,schuner每月在两个参与的诊所举办一系列午餐讲座。她的演讲以病例为基础,以互动式的方式强调了识别患某些癌症风险增加的患者的重要性。我们还亲自联系了参与的供应商,以确保良好的理解。

进一步的教育以SharePoint网站的形式提供。舍纳说:“网站的开发是我们顾问委员会的团队努力的结果。”“他们就应该教授给医疗服务提供者的基本原则、概念和术语提供了意见。该网站包括来自可靠来源的信息,如疾病控制与预防中心和其他有关癌症遗传学信息的组织。它有一个讨论板和研究文章的链接。然而,供应商并不经常使用该网站。反馈表明,他们更倾向于依赖中午讲座上呈现的核心信息。”

项目评估
该倡议包括定量和定性评估方法的多种模式,以评估临床医生行为的变化。季度行为实践反馈报告显示,每个医疗服务提供者有多少病人需要提醒他们记录家族史,临床医生完成这项任务的频率,以及他们是否进行了遗传咨询。

“与医疗服务提供者的访谈告诉我们,有些人非常喜欢实践反馈报告,并了解他们如何与诊所的同事进行比较,”Scheuner说。其他人并不觉得这些报告特别有用。这是个人喜好的问题。然而,如果家族史文件在未来成为一种绩效衡量标准,这些报告可以为临床医生在特定基准上的表现提供有价值的反馈-à-vis他们的同行。”

每个月,当模板完成时,EHR会根据数据库中创建的变量生成报告。Scheuner回顾了这些报告,以评估特定患者的家族史,以及是否进行了遗传咨询。

另一个数据来源是从参与的诊所随机抽取的病人图表。无论是否使用模板,Scheuner的团队都会回顾患者的特征,并检查是否记录了家族史,以及哪些家族史因素包括在内。

丰富的定性数据来自供应商访谈。“我们的人类学家和遗传顾问采访了所有参与研究的提供者,询问他们对不同干预措施的喜欢和不喜欢:患者管理的家族史问卷,模板,遗传咨询服务,每月教学讲座,网站,”Scheuner说。“我们计划评估存在可变性和共识的地方。”

当项目启动时,参加研究的临床医生被要求完成一份35项需求评估问卷,其中包括多项选择题,涵盖有关遗传概念和原理的知识和态度。“我们有基线数据,但在项目完成之前我们不会有后续数据,”Scheuner说。“我们才实施了6个月。”

结果很有希望
当Scheuner的团队随机检查了一个样本——在实施之前和之后每个月在妇女诊所看到的所有患者图表的10%——结果似乎令人失望。32%的图表仍然没有显示家族史的记录,18%的图表只有一个简短的“家族史”的注释,没有指明患有癌症的亲属的类型。然而,另一半的图表确实提供了一些关于家族史的细节。

在回顾这些带有更具体的家族史记录的图表时,这个项目的成功是显而易见的。在实施EHR提醒和模板后,记录了更详细的家族史。实施后,69%的图表记录了二级亲属的家族史,54%的图表记录了三级亲属的家族史,而实施前分别为33%和5%。

进一步挖掘,68%的图表反映了亲属的血统,而干预前只有15%。癌症诊断时的年龄记录从19%上升到88%;64%的图表中记录了犹太血统(对某些类型的癌症很重要)(之前为零);10%的图表显示有基因咨询(实施前没有)。

最重要的是,该项目成功地识别出了可能无法识别的高危患者。“模板是其中很大的一部分,”舍纳说。“我们已经表明,当提供有效的教育和工具时,提供者实际上对收集和处理家庭健康史信息感兴趣。”

下一个步骤
Scheuner希望将该项目扩展到其他初级保健诊所,也许还会扩展到VA - gla的肿瘤学家——那里每年接待超过8万名患者——以纳入更多样化的人群。有对照组的多地点研究也有助于更严格地评估结果。schuner的另一个目标是收集参与研究的患者的行为健康结果。她还计划实施目前在退伍军人事务部的许多诊所使用的远程医疗,以便为她所在地区的患者提供遗传咨询。

之后,该项目可以在非政府医疗机构进行测试。为了鼓励公共部门的临床医生记录家庭健康史信息并采取行动,可能需要额外的CPT代码,以使详细的工作可以报销。“家族史是CPT代码中包含的变量之一,但没有区分像‘卵巢癌家族史’这样的简短标记和对家族史的全面评估,包括所有一级和二级亲属、血统和诊断年龄,”Scheuner说。“美国医学遗传学学院(American College of Medical Genetics)一直在努力推动一种新的CPT代码,用于家谱分析,但还没有走得太远。”

电子病历供应商也需要加快步伐,开发有助于详细记录家庭健康史的模块。不幸的是,schuner说,大多数电子病历都不能提供有效的工具来系统地记录这些信息。虽然有些项目有家族史标签,临床医生可以在其中输入一些基本数据,但许多提供者发现在进度记录中输入简短的注释更容易。如果医疗保健专业人员要有效地收集有用的、全面的家庭健康史,Scheuner说他们需要不干扰工作流程的工具。还必须教育他们了解记录这些重要信息的重要性。

Scheuner说:“目前,许多供应商发现收集和记录相关信息太费时了。在临床实践中,拥有能够在不中断常规工作流程的情况下促进这一过程的工具是极其重要的。”

爱丽丝·谢泼德是南加州的一名企业对企业记者,专门报道医疗保健话题。