1月2016

电子健康档案的长短
朱莉·克努森著
郑重声明
第二十八卷第一页

密苏里大学(University of Missouri)的研究人员着手调查医生喜欢和不喜欢电子临床记录的原因。

钟摆已经摇摆。有时缺乏信息的纸质记录已经稳步演变为电子病历。具有讽刺意味的是，数字时代的进步带来了相反的问题。密苏里大学医学院家庭和社区医学副教授、医学博士、硕士Richelle Koopman说:“信息太多了，现在它以一种非常密集的形式出现在我们面前。”她把大量的电子病历数据流比作试图从消防水管里喝水。

注意到这种现象在密苏里州的电子病历用户中引起了问题，Koopman和她的同事进行了一项研究，以确定电子病历工作流程中潜伏的问题。这项名为“医生信息需求和电子健康记录(EHRs):重新设计临床记录的时间”的研究特别关注患者最近一次就诊的临床记录。研究人员检查了医生在为病人即将到来的就诊做准备时回顾以前的遭遇的场景。库普曼说:“他们通常会看病人最后的门诊记录。”

医生最感兴趣的是诊断结果是什么，接下来的计划是什么——开了什么药，病人的行动项目等等。他们也可能回顾诊断是如何发展的，病人的病史，以及任何检查结果。

库普曼的研究揭示了医生们经常认为没有帮助的笔记的几个方面。其中一个领域是系统检查，医生检查不同的身体系统，并指出是否存在任何问题。这是一个很长的部分，很少需要对任何一个病人进行完整的检查。库普曼说:“实际上，我们采访的医生对此感到相当惊愕。”他指出，许多人认为任何重要的事情都应该包括在病史中，而不是隐藏在冗长的系统回顾部分。

医生们发现这种格式明显效率低下，而且往往难以驾驭。库普曼说，对系统审查的厌恶之情如此之深，以至于一位医生甚至表示，摆脱这种审查是他们的人生目标。

你可以写一本书
在Amy Czahor、RHIT、CCS和CDIP的前任雇主的一家大型医疗保健组织中，详细讨论了EHR平台的类似低效率。一个反复出现的问题——不仅来自医生，也来自合规、HIM和质量团队——是对离散数据的推动，这是为了满足有意义的使用需求而将所有beplay最新备用网站内容放入EHR的驱动的副产品。“我们做了所有这些字段，我们把每个人都推向模板，”Czahor说，他现在是RecordsOne优化和分析服务的副总裁。“但我们失去了病人的故事。我们已经失去了那种叙事。”

她说，一位医生领导将其描述为试图阅读《双城记在tweet。Czahor解释说:“你正试图通过这些短小的句子来阅读小说。”其他医生则若有所思地说，如果他们口述的话，他们打字的次数就不会像说的那么多了，这表明病人记录中包含的有用信息可能比以往任何时候都少。Czahor说:“基于我们在后端想要获取的离散数据，比如人口健康管理和其他用例，有很多限制，但医生只想照顾病人，讲述病人的故事。”

医学博士，CCDS, CPC, MedPartners HIM的临床文件改进(CDI)专家Drew K. Siegel说，一些医生转向复制和粘贴作为过度数据输入的解决方案。通常情况下，他们会将前几天的案例笔记复制到每日笔记中。西格尔在圣路易斯的一家大型学术医疗中心工作，他说:“你会看到四到五天都在复制和粘贴同样的笔记。”

当翻阅病历的时候，这些信息显得很笨拙，病人的时间顺序也丢失了。西格尔说:“例如，它可能会说一个程序正在等待，每天都说同样的话。”即使计划的程序完成了，同样的笔记也会继续进行。“他们时间紧迫，”西格尔谈到医生时说。“尤其是实习生和住院医生——他们时间紧迫，所以他们不会更改记录中的所有小细节。”这使得跟踪患者变得困难，并给编码人员、文档改进专家和其他依赖EHR数据的人员带来了挑战。

讲述病人的故事
考虑到医生需要从患者就诊中获取的所有信息，是否有可能将相关背景放在电子病历中?Jay Vance, CMT, CHP, AHDI-F，医疗保健文件完整性协会主席，说这绝对是可以做到的。他说:“这项技术非常容易获得，可以容纳自由流动的叙事文本。”“它可以通过听写和转录、语音识别技术，或者从提供者输入的免费文本中生成。”繁忙的日程安排可能使医生难以校对自己的条目，因此必须审查任何类型的临床医生创建的文档。万斯说，除了工作流程的这些方面之外，设计电子病历的技术确实存在，可以以更可行的格式适当地收集和存储每个病人的故事。

然而，如果不仔细规划和实现，任何现有EHR平台的定制，使系统更可用，实际上可能导致新的问题。简化医生的流程，例如开发模板或工具作为快捷方式，会在数据捕获方面造成潜在的差距。Czahor说:“当你从医疗机构的角度来看，成千上万的医生将数据输入你的电子病历时，如果他们的做法都不一样，这就会变得非常困难。”“他们缺少我们真正需要的元素，但他们没有意识到这一点。他们只是想减轻自己的行政负担。”

在某些情况下，这些工具可能已经存在于电子病历中，以更好地记录患者的遭遇。问题可能更多地在于医生的偏好，而不是技术本身。“每一个电子病历都有一个叙述块，医生可以访问，但这需要他们坐在键盘前打字，”劳丽·希尔亚德(Laurie Hilyard)说，她是注册护士、MSN、CCDS，是Panacea Healthcare Solutions的高级医疗保健顾问。她补充说，这可能更容易被打字速度快的医生或那些技术已经成为他们完成工作不可或缺的一部分的医生所接受。她指出，如今的住院医生更有可能迅速利用技术。

其他电子病历用户
虽然医生可能会发现电子病历记录的某些部分不太有用，或者完全没有必要，但这并不意味着其他专业人士不需要它们。编码员和CDI专家是可能每天使用电子病历数据的群体之一。M*Modal解决方案实现总监Lynn Kosegi解释说:“在其中一些部门，例如系统审查、身体检查部门，实际的收费是由处理了多少个身体系统决定的。”她听说过一些“恐怖的故事”，比如医院员工被要求完成整个模板，即使医生只在一个很小的部门工作。

这并不意味着医生提交给电子病历的信息不重要。希尔亚德说:“它告诉医院里的每一位医生，为了安全治疗病人，他们需要知道的一切。”然而，她指出，关于诊断和治疗的重要细节不一定包括在内，因为这个过程很耗时，而且系统笨重。希尔亚德解释说:“对于病人的安全治疗来说，所有的废话可能都不是必要的，但保险公司想要的是细节。”

例如，手术过程中的失血可能不是医生觉得有必要添加到记录中的事情。保险公司想知道失血是由于慢性贫血，还是与最近手术有关的急性疾病，还是其他原因，他们的看法却不同。“医生们对此感到沮丧，因为他们不想深入到那种程度的细节，因为这对他们来说都没有区别。立即的治疗是一样的，”希尔亚德说。她说，改变双方的需求和资源都是一项挑战，但简化工作流程可能是确保各方都能从电子病历中获得所需而不给任何一方带来负担的一种方法。

改进的想法
在许多医疗保健组织中，改进EHR工作流程的明显解决方案可能已经实现。与此同时，剩下的问题将需要创造力和对每个人的需求和关注的理解。承认当前格式的起源可能会有所帮助。库普曼说:“我们必须认识到，我们已经从纸质世界进入了电子世界，我们还没有完美地完成这个转换。”

当电子病历第一次被引入时，它们中的许多被设计得看起来很像纸质记录。库普曼解释说:“这有助于缓解过渡，并为医生提供一些感觉接近他们以前所做的事情。”然而，EHR文档已经发展到包含越来越多的报告和账单，导致数据量使传统纸质记录中的信息量相形见绌。应对不断变化的环境是医生们提出的许多担忧的基础。

恢复医生在纸质记录时代使用的一些功能可能有助于确保文档处理过程保持高效。万斯说:“我们坦率地承认，在病人就诊的某些方面，采用某种点击式菜单可能更有意义，或者让前台工作人员或医疗助理完成病人就诊的某些部分。”他补充说，这些步骤可以节省时间，同时又不会降低数据质量。“但在真正讲述病人的故事时，医生需要有多种不同方式的选择。”

万斯说，无论是听写还是其他方法，医生都必须找到一种最适合他们的技能和舒适程度的方法。他补充说，提供几种将数据输入电子病历的方法可能会使工作流程更加简化，并使人们对电子病历的态度更加友好。

希尔亚德说，因为有很多利益相关者需要考虑，潜在的改进可能取决于个人的观点，如果她是一名医生，定制化将是关键。例如，一个不太可能给肾功能严重受损的病人做手术的减肥外科医生，不会想要费力地读一页又一页关于肾脏的对话。另一方面，肾病学家会发现这些信息是必不可少的。

从编码或CDI的角度来看，希尔亚德说:“我希望从任何专业医生那里获得所有细节，这样我就有了编码的依据。”在ICD-10中，特异性具有更大的意义，说明了在丰富的数据和易用性之间找到平衡的进一步重要性。

正在发生变化
密苏里团队正在设计改进电子病历工作流程的步骤，并解决研究中确定的医生关注的问题。库普曼表示，该组织目前正在与其平台供应商合作进行调整。“我们要求我们的医生优先考虑他们最重要的东西，以及那些不太需要的东西。诊断和计划被认为是最重要的，”她说。因此，密苏里州制定了一项说明，其中优先事项位于顶部，而不太有用的部分被“隐藏”或完全删除。

为了评估新格式，研究人员正在测量医生的准确性和速度。他们还使用NASA任务负荷指数来评估医生的认知负荷。NASA任务负荷指数是一种用来衡量一项任务需要多少脑力劳动的工具。结果还在陆续出炉，但库普曼说:“早期的结果表明，把东西放在最前面是好的，但我们在‘隐藏信息’部分得到的结果有些喜忧参半。”

尽管如此，到目前为止，密苏里州的医生在获取他们真正想要查看的信息方面表现出了更高的效率。通过严格的测试过程，密苏里州希望确定该策略在其医生基础上的长期效果如何。

EHR供应商对成功至关重要
随着时间的推移，EHR供应商对采用哪些更改以及平台如何发展具有重大影响。Czahor建议研究一些成功的健康信息交换，它们收集和吸收来自多个不同来源的数据。她说:“如果他们能够成功做到这一点，也许电子病历供应商需要从这本书中学习一页，开始从这个角度看待它。”

Czahor认为，从长远来看，供应商关注患者可能更有效，而不是努力服务于供应商社区。她说:“如果每个人都从病人的角度来看待这个问题，我认为它开始打破一些障碍。”

大多数EHR平台的专有性质可能是改变工作流程的障碍。由于任何EHR解决方案的研究、开发和设计都涉及大量资金，Siegel认为供应商可能不太可能仅仅为了提高互操作性而泄露有竞争力的信息。他解释说:“有意义使用标准试图在一定程度上解决这个问题，但仍然存在很多困难，因为从经济上讲，他们不想分享他们的系统是如何工作的。”

然而，西格尔仍然看到了让平台更好地满足用户需求的机会。他说:“我确实认为供应商可以与医生和其他临床医生密切合作，开发他们的系统。”Siegel说，让临床医生在实施生命周期的早期阶段参与进来，因为供应商倾向于根据他们的需求构建平台，而不是在安装后尝试定制它。

Kosegi表示，行业向电子病历的转变对供应商组织和供应商来说都是一个教育机会。她说:“他们已经知道了什么不适合临床医生的工作流程。”“我们都知道了问题的原因，以及获取正确信息的方法。”

Kosegi说，愿意一起工作将对解决医生工作流程问题大有帮助。她说，讨论的提供者一方应该有一个团队，包括“来自医疗管理部门、收入周期管理部门的代表，当然还有很多来自临床方面的代表”。一种包容性的方法将确保捕获必要的数据，以支持依赖电子病历的每个群体，并使提供者能够更清楚地定义如何最好地捕获重要的患者护理信息。

- Julie Knudson是西雅图的一名自由商业作家。