1月2015

MTs在EMR文档中的关键作用
作者:苏珊·沃特利,CMT, CPC, AHDI-F
郑重声明
第二十七卷第一页

你的病历值多少钱?内容有多重要?它的准确性重要吗?这些问题的答案似乎是不言自明的,但现在是医疗保健行业的奇怪时期。

电子文档的使用以及捕捉和记录病人故事的过程在医疗行业掀起了一股风暴。既然尘埃落定了,讨论的大门已经打开了:我们为无纸化所做的努力换来了什么?我们必须在哪些方面做得更好?

当然,医疗转录员(MTs)和卫生保健文件专家(hds)正在提出问题,因为他们的生计受到了影响。此外,希望销售产品的电子病历供应商、希望盈利的转录公司以及重新评估紧张预算的医疗机构也对电子病历产生了兴趣。似乎每个人在创建医疗记录上都有经济利益。

更重要的是,医疗记录的质量没有达到应有的水平。事实上,在一份确定2013年上半年最具挑战性要求的报告中,联合委员会发现,55%的医院没有为每位患者保留完整和准确的记录。

随着电子流程的渗透,医生、护士和其他护理提供者比那些受过训练的人更适合做文档专家的想法应运而生。因此,提供者创建的文档诞生了。这种策略强调速度和底线,而不是质量和患者安全。

医疗记录的设计是为了告诉每个病人独特的、个人的和详细的故事——它们不应该是指向和点击的副本。批判性思维、训练和质量不能被“越快越好”的信念所压倒。

虽然电子病历有好处,但不应以牺牲患者安全为代价。方便的文档和快速的周转时间是崇高的目标,但它们不能牺牲图表中输入信息的准确性和质量。

第一手帐户
一位不愿透露姓名的骨科诊所办公室经理认为,大多数医生不应该在电子病历中做记录。她说:“这些医生被骗了一大笔钱。”她指出,医生花在屏幕上的时间比与病人互动的时间要多。那些选择更多关注病人的医生被迫在办公时间之外记录当天的遭遇。她估计,电子病历对医生的价值很低,对病人的价值更低。

一位执业护士在她30年的职业生涯中曾在各种卫生保健机构工作,从诊所到急症护理机构,她也不再对电子病历文件抱有幻想。“我还没有找到我喜欢的电子唱片,”她说。“他们忽略了细节,而正是这些细节使患者的记录变得个人化。”

她补充说,医疗记录并不是放之四海而皆准的,千篇一律的模板限制了医疗服务提供者对每个病人的医疗故事进行独特描述的能力。

例如,这位要求匿名的执业护士说,电子病历模板无法记录一个细节,比如病人的左脚缺了第五个手指。她指出,在这些情况下,需要自由文本输入,并补充说,如果提供者跳过这一步,记录将不能准确反映患者的实际状态。

提供者创建的文件最令人不安的一个方面是,许多mt——长期以来一直是病人记录的监护人的专业人士——已经被医院解雇了。这种对技术的错误信任造成了一个毁灭性的后果,那就是mt被迫离开这个行业,主要是因为他们无法再挣到维持生活的工资。随着医院决定关闭医疗转录部门并将全部工作外包给转录服务公司更有利可图,MTs失去的不仅仅是工作的安全性和稳定性。他们也失去了小时工资和任何先前的激励计划,而是按计件工资工作,这往往不到他们在医院工资的50%,有时甚至低于最低工资。

被低估的技能组合
没有医学转录部门是为了盈利而存在的。其主要职能是与机构和提供者合作,确保患者安全。换句话说,转录有提供者、机构,最重要的是,病人的支持。外包文档可能会降低医疗机构的成本,增加转录供应商的收入,但也可能会损害患者的安全。

抄写是文件编制过程中一个昂贵的、可牺牲的步骤,这种看法在一定程度上是由抄写服务公司和卫生保健组织助长的。例如,2012年,一个陪审团裁定,医生出院摘要上的一个印刷错误导致了一名59岁妇女的死亡,从而获得了1.4亿美元的赔偿。为了每行节省两美分,医院将其转录外包给印度,然后在发布药物命令之前没有审查摘要的准确性。

这一具有里程碑意义的裁决有助于进一步揭穿这样一种观点,即抄写是一种文书支持服务,抄写员只是把他们听到的东西打出来,不需要任何技能或知识来做这项工作。

转录员不只是整天坐在椅子上做文书工作。每次听写都需要把注意力集中在手头的任务上。MTs将解剖学、术语和药理学训练与批判性思维技能结合起来,以发现错误并保护患者、提供者和设施。

医学博士已经被技术和软件所取代,现在这些被认为是专家。诸如前端语音识别之类的工具可能会在诸如急诊科等环境中加快文档处理的速度,但该过程的工作前提是提供者输入信息和编辑文档不会犯任何错误。

如果认识到时间限制通常会禁止提供者在签字之前完全阅读转录的文档,那么审查他们自己的文档又有什么不同呢?现在是否有更多的时间回去仔细校对刚刚创建的文件?如果没有时间阅读抄写的报告,又怎么会有时间校对电子创建的报告呢?时间不多了;它只是划分不同,因为提供者现在既是创造者又是校对者。在没有错误的假设下,可能会避免校对步骤以节省时间。从记录过程中去掉抄写,就省去了一双训练有素的专业眼睛,同时也省去了在错误进入患者记录之前发现和纠正错误的关键机会。

行业协会合作
去年8月,医疗保健文档完整性协会(AHDI)和AHIMA确定需要审查提供者创建的文档的错误和不完整性。在新闻发布会上,AHIMA首席执行官Lynne Thomas Gordon, MBA, RHIA, CAE, FACHE, FAHIMA说:“拥有QA[质量保证]计划是确保患者安全的重要组成部分。AHIMA和AHDI敦促卫生保健组织恢复质量保证项目,作为关注高质量卫生信息的综合计划的一部分。”

该新闻稿还指出,“CDI[临床文件改进]和QA是不同的——CDI程序有助于准确地表示患者的临床状态,并将其转化为编码数据,而QA程序则是对叙述和人口统计数据的完整审查,以保护患者、护理人员和组织的文件完整性。”

mt和hds的技能组合使他们成为填补这些新的QA角色的理想人选。

为什么不一起工作?
最近,出现了一种行业趋势,编码人员与CDI专家和护士一起工作,以帮助改进文档。每个小组都将各自的知识基础带到桌面上,以创建一个全面的团队。文档编制过程应该包括了解获取准确患者信息重要性的文档编制专家。

为什么让护士去编程或者让程序员去当护士?联合起来似乎是一个更好的选择。同理,为什么要求临床医生成为文档专家呢?更合理的策略可能是允许卫生保健专业人员在他们的技能最适合的地方为患者服务:编码人员审查记录并分配代码,护士照顾患者并记录护理,MTs和hds审查提供者记录的详细信息和/或创建文档。这三个小组都拥有高度专业化的专业知识领域,但同时相互依赖,为他们的组织提供满足患者安全、报销和风险管理目标的最佳机会。

作为HIM团队的重要组成部分,MTs和hds在幕后默默工作,照顾患者。多年来,这些专业人员通过对细节的仔细关注,保持了医疗记录的完整性,并为他们在幕后对患者安全的贡献感到自豪。

随着越来越多的医疗机构采用HIT并转向无纸化环境,贬低和忽视MTs的贡献是不明智的。相反,他们的技能应该得到赞扬,并与高科技环境相结合。

- Susan Whatley, CMT, CPC, AHDI-F,在转录和编码行业作为独立承包商,急症护理环境的首席转录员和教育家度过了20多年。她曾在地方、州和国家层面的医疗保健文件完整性协会任职,目前在两所州立大学教授编码和转录。

- Carole J. Gilbert, RHIT, CHTS-IM;Paula Goode, CMT;Betsy Ertel, AHDI-F,对本文也有贡献。