1月2015

远程医疗面临慢性病的挑战
作者:Dava Stewart
郑重声明
第二十七卷第一页

研究结果表明,这项技术可以在治疗充血性心力衰竭、中风和慢性阻塞性肺病方面发挥重要作用。

在整个医疗保健领域,新技术层出不穷,有望更有效、更廉价地提供医疗服务。接近前沿的是远程医疗,它通过信息和通信技术将提供者和患者联系起来。远程医疗的成功前景一片光明,但到目前为止,它的效果如何呢?

《慢性病管理远程医疗干预的实证基础》考察了关于三种特定疾病的现有研究:充血性心力衰竭(CHF)、中风和慢性阻塞性肺病。作者:Rashid Bashshur博士;Gary Shannon博士;和Brian Smith, MS,在几位顶尖专家的贡献下,该论文研究了获取、质量和成本问题。

随着人口老龄化,人们对慢性疾病的关注越来越多,这使得它成为一个理想的研究对象,以确定远程医疗是否有助于对抗其影响。

为了审查访问、质量和成本因素,作者使用了以下四步审查过程:

•他们使用远程医疗、远程医疗和远程监控等术语进行了关键词搜索,以确定2000年至2014年初期间可用的出版物,以及研究中包括的三种慢性病。

•他们从第一步的结果中确定了研究文章。

•从这些研究中,他们确定了具有稳健的研究设计、随机临床试验或近似试验、样本量在150人或以上的研究。

他们分析了最后一组研究的完整手稿。

作者说,远程医疗以各种形式存在了这么长时间,这一事实“证明了远程通信在医学和人类经验中的中心地位”,并“鲜明地提醒人们,远程医疗的基础技术取得了显著而稳定的进步”。

“远程医疗并不是一项全新的技术,”飞利浦居家医院战略和业务发展副总裁Manu Varma说。“重要的是,它的使用方式正确。”然而,仍在探索远程医疗的适当和最有效的用途。“(远程医疗)尚未充分发挥其潜力,”他指出。

研究结果,以及现实世界的远程医疗项目的例子,说明了当临床医生、系统专家、技术公司和患者共同努力时,会发生什么。

什么不起作用
一些患者发现远程医疗工具难以使用。根据研究人员的说法,“患有几种严重慢性疾病的体弱多病的老年患者不太可能使用或受益于这项迄今为止实施的技术。”然而,在解决这一问题方面正在取得进展。研究人员表示:“可穿戴传感器、可植入设备和智能手机已经在提供服务方面产生了明显的效率。”

远程健康管理公司IDEAL LIFE的总裁杰森·戈德堡(Jason Goldberg)说,远程医疗项目有时会失败,因为技术对大众来说太先进了。他表示:“(例如)习惯于按按钮拨号的人可能无法使用触摸屏。”他补充说,有时无线秤等简单工具是最好的解决方案。

Bashshur是密歇根大学健康系统的电子健康高级顾问,也是该论文的主要作者,他同意这项技术的可访问性对项目的成功起着重要作用。他说:“(研究中的)一些干预措施对患者来说有点复杂,尤其是那些灵巧性有问题的患者。”
将技术与患者群体相匹配是至关重要的。产品可能过于复杂,无法扩展到更大的人群,或者可能为家庭使用而过度设计。

瓦尔马说:“产品必须在简单中做到复杂。例如,飞利浦尽可能使用图标而不是文字,或者一个按钮而不是两个按钮。
当远程医疗项目作为一个“附加项目”而不是一个更大系统的一部分时,它们也会遇到麻烦。IDEAL LIFE帮助组织确定他们是否拥有部署和实施远程医疗计划的工具和资源。下一步是确保临床团队对这项技术感到满意。戈德堡说,将正确的工具交到能够轻松使用的专家手中,可以改善患者护理并降低成本。

飞利浦也采取了类似的方法。“我们专注于运营模式。我们不只是带来技术,”瓦尔马说。“我们专注于临床项目。”

工作什么?
Bashshur说,研究表明,吸引和教育患者是最好的远程医疗项目的共同特征。当病人更好地了解他们的病情和治疗方法时,他们往往会做出更明智的选择和更健康的行为。作者说,通过使用远程医疗,患者“被鼓励采用健康的生活方式,并管理他们的药物。”当病人参与自己的护理时,结果往往会有所改善。

一群善解人意的临床医生也可以提高远程项目的成功率。“让临床团队打电话很重要。它让病人知道有人关心,”戈德堡说,并补充说,期待后续电话的病人更容易改变行为。

例如,Bashshur的论文引用了2002年的一项研究,该研究调查了护士在出院后通过电话干预管理CHF病例时,资源的使用是如何变化的。研究人员称:“这项研究的结果表明,在心力衰竭住院治疗后的最初几个月,由注册护士使用决策支持软件提供的电话病例管理与显著的成本节约有关。”患者满意,再入院率较低,“作者得出结论,在心力衰竭后的最初几个月,电话病例管理比标准药物治疗和其他病例管理策略更有效。”

巴什舒尔说,护士解决诸如患者不遵守饮食限制或药物治疗等预测因素的能力是取得积极成果的主要因素。此外,有机会教育患者了解他们的疾病可能恶化的迹象被证明是有益的。

通过由同一临床团队同时管理大量患者,远程医疗为卫生保健系统带来了效率提升。Varma将这项技术与空中交通管制中心进行了比较,因为两者都有一个多学科团队,专注于对大量人口的远程管理。

他说,虽然教育病人很重要,但远程医疗项目必须全面。“在疾病管理的早期,当项目旨在管理大量慢性疾病患者时,它们往往演变成仅教育的项目,”Varma说,并指出患者监测、收集数据和医生参与发挥了关键作用。“远程医疗可以让病人看到自己的生命体征,并对自己的身体保持警觉。是教育吗?有一点。但在适当的时候,在教育中加入真实的个人数据,确实会产生影响。”

例如,瓦尔马说,当指标指向高血压时,临床医生讨论低钠饮食选择更有效,而不是等上90天,让处理索赔数据的护士来解决这个问题。“这是一种平衡,”他说。通过远程医疗,“患者可以看到自己的数据,并意识到自己的量化自我”。

根据Goldberg的说法,以下四个组成部分是创建一个有效和成功的远程医疗项目的关键:

•明确的目标和目的;

•正确的患者参与策略;

•使用适合人口的技术;和

•制定适当的临床工作流程。

员工的需求
每当构思和实施新的远程医疗计划时,人员必须学习新的技能。毕竟,虽然患者必须能够驾驭这项技术,但临床医生也必须如此。

虽然临床医生不一定需要工作更长时间,但新技术的引入可能会成为一种负担,以至于工作人员可能会觉得他们在办公室里投入了更多的时间。然而,随着远程医疗项目变得越来越普遍,临床医生可能会对这项技术越来越适应。“我不认为远程医疗是一个额外的负担,”Bashshur说。“它使(临床医生)在工作时间内更有效率,但他们的工作时间是固定的。”

不过,过渡到任何新技术都会带来压力。为了减轻员工的担忧,IDEAL LIFE专注于将其平台与组织现有系统集成。它还提供支持,帮助工作人员尽可能快速有效地掌握技术。

根据Varma的说法,飞利浦采取了类似但略有不同的方法,在远程医疗中心组建多学科团队,专家与临床医生互动,管理患者队列。

获取和质量
《慢性病管理远程医疗干预的实证基础》表明,可及性与质量密切相关。没有渠道,就不可能有质量。长期以来,偏远农村地区的患者一直面临着获得医疗服务的问题——即使那些住在医院和其他医疗机构附近的人也可能难以通过传统系统获得医疗服务。报告发现,远程医疗可以成为帮助缓解这一问题的宝贵工具。作者写道:“重要的是,越来越多的人口患有慢性疾病,他们可以从改善的时空卫生资源中受益,同时尽可能地在自己的家中管理自己的健康。”

当实施远程医疗,特别是远程监测时,所产生的数据和反馈可以确定何时应该进行亲自就诊。Bashshur说,这种能力使远程医疗比传统的医疗服务模式更有优势。“(传统模式下的)访问是有固定时间表的。如果在两次定期就诊之间病情恶化,患者可能不得不去急诊室,这是效率最低的护理方法,尽管它仍然很好,”他说。“远程医疗将允许病人根据他们的需要亲自就诊。”

Varma说,远程医疗比初级保健提供者(PCP)更专业化。“如果PCP有2000名患者,可能只有5%的人患有某种慢性疾病。PCP很难做到专业化,”他说。在这种情况下,缺乏知识和时间限制可能会影响护理的质量。当一个多学科团队能够介入并管理慢性病病例时,患者通常会得到更好的护理,Varma补充说。

戈德堡说,远程医疗应该“弥合医生、护士和医院等护理人员与患者之间的信息鸿沟,而患者最终是终端用户,也就是消费者。”传统的固定任用模式留下了这一空白。他说:“每次看医生之间都会发生很多事情。”“远程医疗使每个人都能获得正确的知识和反馈。”

对于中风患者来说,获得治疗是一个主要问题,因为从发病到治疗之间的时间对于成功康复至关重要。作者写道:“无论是短期还是长期,及时准确的诊断和治疗都能产生最佳结果。”“因此,干预的关键变量是基于时机。”一些偏远地区的患者必须转移到专门的中风中心,这些中心采用“中心辐射式”系统,“社区和农村医院与包含中风专业知识的医疗中心进行电子连接”,作者说。

护理的代价
该论文的作者表示,成本是所有慢性病病例的一个因素,大约75%的医疗保健支出用于慢性病的管理。由于慢性阻塞性肺病经常伴有其他诊断,因此这种疾病是最昂贵的。作者报告说:“病情恶化和合并症会影响患者的整体严重程度和生活质量。”

远程肺学通常用于慢性阻塞性肺病患者,它允许频繁监测肺功能,以帮助避免病情恶化和住院治疗。虽然不同的慢性疾病所测量的生命体征和症状不同,但远程肺学与远程监测CHF患者相似。

作者得出结论,远程医疗是遏制医疗支出的一个可行的武器。“通过避免不必要的服务,成本往往会降低。此外,慢性疾病的昂贵并发症可能会减少,在更多知情的患者中产生更好的健康结果,他们更有可能参与积极的健康行为,更严格地遵守处方医疗方案和自我保健指南,”他们写道。

在所有三种慢性疾病的大多数研究中都揭示了“更低的住院和再入院率、住院时间和急诊就诊”形式的成本节约。巴什舒尔说,这些发现有些出乎意料。他解释说:“当我们开始回顾文献时,我不确定我们是否能找到良好效果的压倒性证据。”“证据如此有力,我有点惊讶。”

医院视角
有大量证据表明远程医疗对慢性心力衰竭、中风和慢性阻塞性肺病管理的可及性、质量和成本具有积极影响,医院应如何应对?

如果实施得当,远程医疗效果良好,但Bashshur警告说,不同的医院有不同的需求。他指出,在大型组织中,远程医疗“可以帮助管理大量慢性病患者”。与此同时,许多财政困难的小型独立医院可能会发现这项技术对他们的底线是一个福音。巴什舒尔说:“如果这种模式能给他们带来更多的业务,那可能是有益的。”

一旦医院确定了他们想从远程医疗项目中获得什么,下一步就是分析现有的资源和需要的资源。现有的软件和设备能否与新技术集成?如何培训工作人员?该项目是否存在于医院、技术设施、病人家中或所有这些环境中?审查现有情况和需要哪些新资源是必不可少的一步。

作者总结道:“越来越多的复杂的经验证据证明,远程医疗在解决本综述选择的三种慢性疾病的获得护理、护理质量和医疗保健成本管理问题方面具有潜力. ...希望这些证据对政策制定者、研究人员、项目开发者、提供者、支付者和广大公众都有用。”

虽然远程医疗尚未发挥其潜力,但在卫生保健提供、技术进步和其他研究方面尚未解决的问题有望扩大其覆盖范围。

-达瓦·斯图尔特是田纳西州的自由撰稿人。