1月2014

文件是核心措施报告的关键
朱迪·斯特金，CCS, CCS
郑重声明
第二十六卷第一页

随着所有的注意力都集中在从病人病历中发现的临床信息中获得的数据上，医生们将很高兴地得知，世界最终确实围绕着他们——至少围绕着他们的病历。

按表现付薪
医疗保险和其他支付者将更多的注意力和资金放在质量结果上。在考虑护理质量时，最受关注的问题之一是住院后30天内再入院的人数。医疗保险考虑以下问题:是否对初次接触期间提供的医疗护理有任何担忧，可能导致潜在的不必要的再入院?

确定这一点的一种方法是通过审查住院病例，其中患者因诊断而入院，通常会在30天内再次入院。对这些病例进行评估，以记录预计将作为标准护理提供的治疗，以及是否制定了精心设计的出院计划，以帮助降低再入院的可能性。

医院并不仅仅被要求对医疗保险或医疗补助病人遵循这些核心措施。在医疗保险审计中，无论是否有联邦付款人或商业付款人，还是自费或贫困护理入院，每一次入院都是公平的审查对象。对护理质量的期望是所有患者的标准。

主要问题诊断
肺炎、心力衰竭和急性心肌梗死(AMI)是质量审查列表中最重要的三种情况，它们通常受到医生文档和编码规则的影响。因为病例是根据编码的主要诊断来选择审计的，所以了解提供者的文档如何影响编码以及特定于这些诊断的编码规则如何意外地将病例移到核心度量审计样本中是很重要的。以同样的方式，在编码之前澄清不完整的文档或非特异性诊断可以防止病例被不恰当地视为未达到质量标准。

入学理由
住院的主要诊断定义为研究后确定的主要负责患者入院的病症。如果发现有理由入院的症状是由于更具体的诊断，那么病因通常(但不总是)是主要诊断。

临床人员可能会认为这一规则可以很容易地提前识别出需要满足核心措施治疗和出院计划标准的肺炎、心力衰竭和AMI患者。然而，有一些编码规则可能会产生令人惊讶的结果。

肺炎
不同类型的肺炎有大量的编码，并不是所有的编码都在核心措施的打击名单上。由于对护理和出院指示的期望集中在常见的细菌性肺炎上，因此在记录肺炎的病因和类型时，特异性是至关重要的。

如果肺炎是由于肺结核、艾滋病、误吸、意外中毒或机械通气引起的，则不考虑对该病例进行核心措施审核。警告是，医生/提供者必须记录肺炎的原因。编码员不能从实验室结果中确定的生物体或患者使用呼吸机的事实中假设原因。

心脏衰竭
以终末期肾病(ESRD)患者为例，他们因不遵守透析计划而导致容量过载而入院。beplay最新备用网站如果患者还患有充血性心力衰竭(CHF)，则这将是主要诊断，并且该病例将符合该人群的核心措施标准。临床工作人员可能没有预料到这种情况，因为容量超载的原因是慢性肾衰竭，而不是心力衰竭。

这是怎么发生的?编码规则通常要求将慢性疾病的急性表现作为主要诊断进行测序。虽然容量过载是急性表现，但如果患者同时患有CHF，另一个编码规则禁止将容量过载作为主要诊断。因为容量超载被认为是该疾病固有的，当一名CHF患者出现症状时，只有这种情况才会被编码。因ESRD的常见症状而入院的患者现在主要诊断为CHF，可能没有接受CHF核心措施标准所期望的治疗和出院计划。

不过也有一些例外。如果医生证明容量过载仅是由于透析不依从性引起的，并不影响或加重CHF，则编码器将容量过载列为主要诊断，患者将不列入核心措施清单。beplay最新备用网站虽然这是一种罕见的临床表现，但它并不是不可能的。

另一个编码规则可以影响这种患者类型:如果提供者记录了多种入院原因，并且所有原因基本上都得到了平等的对待，那么编码人员就有更多的选择。如果ESRD/CHF患者因容量超载和高钾血症入院，并且治疗这两种问题的治疗强度相似，则高钾血症可以作为主要诊断而不是CHF。这仍将作为次要诊断报告，但不再触发核心措施预期。

当规则允许可选的代码排序时，质量报告人员需要与编码部门合作，以确定对设施的最佳总体结果的选择。

AMI
当病人因AMI入院时，医生必须清楚地说明是否已经确诊或排除了梗死。编码员可能不会认为，如果患者的心导管检查显示没有冠状动脉疾病，就可以排除AMI。如果最终的文件指出“高血压引起肌钙蛋白升高”，这是否意味着高血压引起梗死，导致肌钙蛋白升高，还是只有高血压?如果没有发现冠状动脉疾病，是否仍然存在AMI，但由于其他原因?或者根本就没有AMI ?

如果最初诊断为一种称为非st段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的AMI，并且心脏病专家证明已排除了STEMI(一种不同类型的心肌梗死)，则该病例可能会被编码为未排除的NSTEMI，导致患者留在AMI核心测量人群中。

当排除心肌梗死的可能性时，一定要有医生明确的记录。如果他们不这样做，一个明显没有AMI的病人可能会被编码为AMI。请记住，如果出院时的文件表明某种情况仍然是可能的、可能的或不排除的，它将被编码，就好像它存在一样。

最终的想法
医疗团队是否应该专注于让高质量的报告看起来令人印象深刻，而不是为所有患者提供高质量的护理，而不管病例是如何编码的?当然不是。然而，如果临床团队理解了文档和编码规则，这可能会产生一个意想不到的“用药或解释”的义务，那么核心措施标准总是会得到满足，随后的审查将准确地反映出提供了高质量的护理。

Judy Sturgeon, CCS, CCDS，是休斯顿哈里斯县医院区的临床编码/报销合规经理，也是beplay最新备用网站郑重声明。虽然她最初接受的教育是医疗技术，但她已经在医院编码和合规方面工作了23年。beplay最新备用网站