2013年1月14日

“为什么”解释的价值
作者:CPC的Greer Contreras
郑重声明
第二十五卷第一页

我们行业报销系统的复杂性，加上目前对评估和管理(E/M)服务的计费和编码的监管审查，进一步强调了相关文档的重要性。临床医生在输入他们的文档时需要清楚地表达他们正在进行的工作背后的“为什么”。

了解并确定病人的医疗必要性是一个经常被误解的概念。对于什么是适当的医疗需要文件，提供者通常与付款人、审计员和编码员有着完全不同的解释。

医疗保险和医疗补助服务中心规定，“医疗保险不得为诊断或治疗疾病或损伤或改善残疾身体功能不合理和必要的项目或服务支付费用。”为了将这一声明的精髓应用于整个医疗服务，临床医生必须清楚地证明，不仅需要提供治疗和所需的诊断检查，而且还要说明所采取的病史和所进行的检查的程度。

那么，医生是如何描述病人就诊情况的呢?他们应该从临床评估开始，如果患者出现至少一种抱怨，如果不是多重的。然后，他们不仅要记录病人的抱怨，还要记录病人对临床相关问题的回答。例如，他们应该记录患者体征和症状的严重程度，充分描述他们周围的环境，以及出现症状的时间段，以及是否采取了任何改善或恶化症状的行动。换句话说，他们应该生动地描述病人就诊的原因，因为这样做可以建立一个临床可靠的文件基础。

这种全面的知识获取导致体检的执行和记录，其程度应基于所呈现问题的临床相关性和患者病史中确定的任何风险因素。将这些相关的细节联系在一起有助于确定就诊的历史和身体检查部分的医疗必要性。

医生在记录医疗决策和医疗需要之间的区别时也必须意识到这一点。医疗决策是访问的“工作”部分，包括认知和身体。医疗需要是正在进行的工作背后的“原因”。医生应该详尽地描述他们的思考过程，包括讨论有效的鉴别诊断和潜在结果的可能性——无论是不利的还是积极的。他们应该记录影响患者治疗计划的共存条件以及与这些条件相关的风险，这再次有助于明确正在评估的内容以及完成评估所必需的内容。在订购诊断测试和辅助服务时，医生应说明检查的基本原理，并确保记录相关结果和必要的治疗路径，以管理患者的病情。

通过完成所有必要的文件步骤来清楚地证明访问，医生将准备好为私人支付者或医疗保险提供服务。其目标是限制对患者记录的推断需求。高质量的临床文献使得揭示临床评估、专业判断和支持诊断背后原因及其必要性的批判性思维的完整描述成为可能。

- Greer Contreras, CPC, T-System, Inc.收入周期管理合规副总裁。beplay最新备用网站