2008年6月23日
满足渴望
Selena Chavis著
郑重声明
第20卷第13页
专家表示，电子病历迫切需要数据。新的行业指导方针可能会通过创建通用文档模板的标准来满足这种需求。
考虑以下典型场景:利用医疗保健网络的客户端可能会到小型社区医院进行基本诊断或轻微紧急情况。同样的病人也可能开一个小时的车去大型三级学术医疗中心，利用他们的专业知识解决更复杂的问题。除了这两个实体之外，可能还有分散的医生实践和用于各种医疗保健需求的亚专业。
根据Liora Alschuler的说法，这是医疗保健领域最重要的通信和信息交换挑战，Liora Alschuler是佛蒙特州Alschuler Associates有限责任公司的负责人，也是电子医疗保健信息交换基于xml标准的开发人员。“为了全面了解我的治疗情况，他们都需要了解其他医生的想法和做法，”她说。
在这个真实世界的例子中，挑战变成了互操作性。虽然以数据库为中心的电子健康记录(EHR)系统正在整个医疗保健领域取得进展，但这个难题的缺失部分之一是跨网络创建和使用“文档”的标准。
作为应对这一挑战的战略步骤，通用文档类型临床文档体系结构(CDA4CDT)项目由语音识别供应商M*Modal、AHIMA和医疗保健文档完整性协会(AHDI)发起。很快，通过CDA4CDT工作组的努力，寻找符合信息交换标准的可互操作医疗保健报告的提供商将获得一组来自健康级别7 (HL7)的新的实现指南。
“每家医院、诊所和医生办公室都希望他们的文件以某种方式呈现，”Interfix Ventures首席执行官、医学转录行业协会(Medical Transcription Industry Association)与工作组的联络人斯科特·福克纳(Scott Faulkner)说。他补充说，在大多数情况下，用于患者护理的关键文件往往无法在其所在网络之外使用。“这些文档样式要求实际上使互操作性问题复杂化。”
由于这些文件通常不能在网络上共享，福克纳认为，它们本质上成为了对电子病历没有实际价值的信息孤岛。
根据Faulkner的说法，CDA4CDT项目为常见类型的电子医疗保健文档开发CDA实施指南，并将“五大”命名为病史和体检(H&P)、进度记录、出院摘要、手术报告和咨询。
这些电子文件的标准化和采用预计将扩大和改善进入电子病历的数据流，并加速开发可互操作的临床文档存储库，供区域和国家网络使用。
根据Peter Preziosi博士，CAE博士，医疗保健文件完整性协会的执行董事，该项目还有望帮助弥合通过口述生成的叙述文件与电子病历中结构化的、可计算的记录之间的差距。“大约60%的记录是抄写和记录过程，”他指出。“当你谈到医疗服务的复杂性时，你需要更多的信息而不是更少的信息。”
根据CDA4CDT项目经理Alschuler的说法，H&P和consult是第一个通过投票程序的，并于5月公布。诊断成像报告和手术记录预计将在另一次投票过程之后于今年年底公布。
认识到需求
“信息匮乏”是Alschuler对大多数EHR系统当前状况的描述。她说:“我的图表中的大多数信息都不是来自电子病历。”她指出，如果没有“临界质量”的数据，供应商就没有意识到使用电子病历的全部好处。“我最喜欢的机会是，我们在这些网络上获得了大量的信息。我们只是没有那么多可用的全部信息，因为重点一直放在编码数据上。”
Alschuler指出，在美国测试与材料协会(ASTM)的护理记录连续性(CCR)和HL7的CDA规范之间“协调”数据格式的合作倡议，如HL7护理文件连续性(CCD)，指出虽然取得了进展，但重点是完全“编码”的数据。
“我们需要在电子病历和结构化电子文档之间建立联系，”她说。“现在是时候让这些电子病历文件标准化了。”
QuadraMed的产品管理高级副总裁兼首席技术官Jim Klein对此表示赞同，他指出，由于电子病历中的文档通常是自由文本，因此从历史上看，电子病历领域与电子病历领域的整合还不够充分。“电子病历包含大量结构化信息，可以推动流程自动化;然而，典型的EHR发送给HIM应用程序套件的‘签名’文件不提供可以帮助编码人员和HIM完成工作的结构化信息，”他说。“在一个按绩效付费、关注患者安全和结果的监管越来越严格的世界里，缺乏整合将使医疗保健服务的成本变得越来越高。”
通过使用这些实现指南，可以将转录文档直接导入EHR，并与EHR摘要(如文档存储库和文档管理系统中的CCD)一起汇总，以便进行交换、报告和分析。阿尔舒勒指出，在每天产生的100多万份转录文件中，数万份已经是CDA了。理想情况下，该项目将完成将这些笔记集成为可互操作、可访问和可计算的电子记录所需的框架。
“自由文本和非结构化语言将伴随我们很长一段时间。福克纳说:“电子病历供应商多年来一直承诺的事情，他们都没能做到。”他还补充说，电子病历的“肮脏秘密”在于，他们真的没有那么多对自动化关键的电子病历流程有用的东西。“各地的病人护理记录各不相同。[CDA4CDT]是一种停止这种胡说八道的方式。”
定义流程
阿尔舒勒说，从一开始，委员会就意识到没有必要重新发明通用的文件类型。“我们能够从很多资源中汲取，”她指出，指的是他们对诸如HL7/ASTM的CCD和其他HL7文件资源等资源所规定的先例和模式的分析和使用;ASTM的医疗保健文件格式标准规范(E2184-02)(医疗和与特定报告类型相关的标题和小标题);逻辑观察的身份、名称和代码;集成医疗保健企业内容配置文件;以及来自不同提供者机构的样本文件。
福克纳指出，许多问题都是为了确定表单应该拥有哪些协议和部分(数据元素)，以及最佳的呈现格式。他说:“这个项目的复杂性确实花了一些时间。“每个接触到这个过程的人都必须参与进来。”
第一阶段从2006年底持续到今年年初，建立了联盟，将其扩展到十几个组织和商业参与者，并为完成第一批实施指南获得资金。根据福克纳的说法，该小组为第一年确定了优先事项，支持制定了第一份实施指南草案，并参与了HL7的投票过程。然后，文件类型被确定并按优先顺序处理——H&P和咨询是最先发布的。
Alschuler指出，制定H&P实施指南的关键资源是M*Modal完成的统计分析，其中包括对15,000份H&P报告的审查。她说:“我们把它规范化了。”她补充说，对委员会来说，重要的是，指南要切合实际，反映当今的实践情况。“我们清楚地知道哪些部分是常用的。我们不想(比目前的做法)走得太远。”
下一阶段的一个直接目标是为执行报告制定一份执行指南。此外，CDA4CDT还与HL7成像集成特别兴趣小组和医学数字成像和通信(DICOM)建立了工作关系，以最终确定和投票两份文件——一份是诊断成像报告的实施指南，另一份是将DICOM结构化报告创建的报告转换为兼容的CDA第二版表示的指南。
根据Alschuler的说法，这些标准开发人员社区多年来一直致力于在DICOM结构化报告标准中指定成像报告的结构和语义。这些文件在今年第一季度进行了投票。
除了新的文件指南外，CDA4CDT委员会还希望启动第二阶段的招聘活动，以扩大参与范围，包括自然语言处理、文件管理和电子病历等相关领域。
“我认为令人兴奋的是，人们开始认识到合作的重要性，”普雷齐奥西说。“CDA4CDT联盟真的开始扩大了。这真的需要我们所有人共同努力……在这样一个分散的行业中，这是非常具有挑战性的。”
朝着正确的方向前进
支持者同意，广泛采用这些标准将是未来几年的挑战。“医疗保健领域的大多数决策者可能没有看到它的真正需求，”Preziosi说。然而，他指出，随着电子运动的各个部分结合在一起，将会有一个“临界点”，这将慢慢地使行业与标准保持一致。“你不能跨企业传输(文档)数据。现在，有了CDA4CDT，你就可以了。”
福克纳说，在HL7标准下推出它肯定会启动这一进程。“这样就能得到国际认可，”他指出。
普雷齐奥西对此表示赞同，并补充说:“这对我们来说是正确的一步。我们需要继续与标准组织合作。”
Alschuler说，促进行业内文件类型的使用和采用也是联盟下一阶段战略的重点。该小组将依靠捐助者的努力，捐助者正在考虑几种可用的途径来提高知名度和接受度，包括增加与提供者组织的参与，展示电子文件的力量和效用，以及直接参与国家和区域交流网络的议程制定活动。
克莱因指出，这一过程的长期目标是将电子病历(EMR)和转录文件更紧密地结合在一起，以更好地利用自然语言处理的进步，用结构化、编码信息的有效载荷来丰富普通文件。CDA允许将标准代码与文档文本中的各种术语相关联。
“如果[HIM专业人员]能够提取嵌入的代码信息，我们就有了一个非常[可用的]提取信息的标准，”他指出，并补充说，目前，转录解决方案供应商正在尝试定义这个过程，但所有人都在以不同的方式生产它。“CDA4CDT的潜力在于创建一个标准，EMR供应商可以将这些系统更紧密地结合在一起。”
电子病历准备好了吗?
克莱因指出，电子病历的一个难点是，它通常无法从医生口述的临床文档中的非结构化语言中获取结构化信息。
他说:“电子病历已经存在很长时间了，(这些系统)的开发也投入了大量资金，但对大多数供应商来说，医生对商业电子病历临床文档功能的采用率相当低。”他补充说，医生适应结构化数据输入的想法还没有流行起来，因为口述是一种更加用户友好的机制。“医生通常不能放慢速度，与一个迫使他们调整输入的程序互动。一个重要的目标是通过听写和转录的“自然”机制生成临床文件，从而为EHR提供所需的结构化、编码信息。我认为CDA4CDT是文档和数据库之间缺失的一环。”
福克纳认为，随着与HL7的联合特许协议的达成，以及联盟的几次成功投票，电子病历公司将努力达到标准。
他表示:“他们将争先恐后地确保自己的解决方案能够处理即将到来的海量数据。”“没有供应商希望标准成功。他们心目中的标准就是“他们的标准”。“推动它成功的是(HIM专业人士)开始向供应商提出这样的要求。”
支持者认为，有远见的电子病历供应商将准备好迎接这一挑战。克莱因说:“典型的电子病历供应商不应该忽视可以在电子病历中提供结构化信息的文件。”
Alschuler对此表示赞同，并指出“如果他们为医疗信息技术认证委员会做了他们需要做的事情，并且做得正确，那么他们就可以管理这些文件。”
- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅行的所有主题。
