二零零八年一月七日
阻止交通?
文/金·m·诺顿
郑重声明
第二十卷第一页
如果医生想利用斯塔克豁免的激励来实施电子病历，那么互操作性差和缺乏资金是他们面临的障碍。
每个人都喜欢交易。当看到牌子上写着原价五折到八五折的时候，谁不会起鸡皮疙瘩呢?
美国卫生与公众服务部(HHS)肯定已经意识到，电子病历(EMR)正逐渐渗透到医疗保健领域，这种备受追捧、谨慎对待的电子病历(EMR)，会带来如此大的降价，这是一种内在价值。根据HHS的斯塔克规则，以及最近的斯塔克豁免，医院可以向附属医生补贴高达85%的电子病历软件成本，以标准化门诊和急症护理之间的数据传输和通信。
然而，由于这项豁免已经实施了一年多，医院或医生似乎并没有多大兴趣利用这项法律。这有多种原因，包括互操作性问题、医生的选择有限、医生拒绝将自己与特定医院联系在一起、无法为补贴提供资金以及行业内部固有的怀疑。
有这么多的因素阻碍电子病历技术在医生办公室的发展，斯塔克规则似乎是徒劳的。然而，马萨诸塞州韦茅斯咨询公司Beacon Partners, Inc.的高级副总裁小查尔斯·r·阿纳斯托斯(Charles R. Anastos, Jr .)表示，，“电子病历技术绝对会被广泛采用。实际上，所有的实践管理软件都内置了某种电子病历。一旦解决了选择、成本和数据集成等问题，就会看到更广泛的应用。”
根据最近对117名医疗信息管理高管学院(College of Healthcare Information Management Executives)成员的调查，医院首席信息官担心的另一个问题是，如果反回扣安全港法或斯塔克法被修改，将会带来法律影响。尽管有这样的调查，亚特兰大Powell Goldstein律师事务所的律师Tizgel K. S. High说:“(医疗保险和医疗补助服务中心)总是有能力改变或澄清豁免，但如果医院在其(电子病历)安排中勤勉地涉及斯塔克法，并严格遵守斯塔克法的规定，就没有理由担心。”
High承认存在固有风险，例如医院不支付转诊费用，以及欺诈和滥用。此外，他说，医疗机构应该确定“提供电子病历的决定是在合理和可验证的方式下做出的，不考虑医生实践转诊的数量或价值，因此没有战略合作伙伴关系的概念。”
一切都归结为钱
在行业专家提出的担忧中，最明显的是缺乏资金。美国医师学会(American College of Physicians)的立法顾问帕特里克•霍普(Patrick Hope)表示:“医院(在财务上)处于边缘，自己也在挣扎，推出这种规模的医疗服务需要大量的资本投资，而大多数医院根本没有这样的资金。”在Hope和High两家医院中，几乎没有医院采取行动，利用斯塔克法案豁免的补贴。霍普说:“我还没有听说有哪家医院(大规模地)向医生伸出援手，他们的总法律顾问也建议不要这么做，因为他们缺乏财力支持。”
但是，医院开始试点项目，推出电子病历，这引起了大量的新闻报道，软件公司也渴望整个行业采用这项技术。在大多数情况下，医院和软件公司都完全反驳了律师和行业专家的说法。虽然双方都没有错，但医院和医生都需要大量的资金投入，分别是85%和15%，再加上每月的订阅费。霍普说:“医院正在努力为自己推出电子病历，而向医生提供补贴的前景是不现实的。”
无论医院是非营利性还是营利性，补贴都不会改变——尽管非营利性医院是免税的，但它将取决于其业务结构和财务状况，以确定它是否有能力为补贴提供资金。“财政可行性是目前最关键的因素，任何补贴——无论是50%还是85%——对医院来说都是一笔相当昂贵的支出，许多医院根本无法提供这笔钱，”海伊说。
即使对一些医生来说，15%的费用也是不现实的。海伊说:“大型诊所可能负担得起15%的前期补贴费用，但指望小型诊所负担得起这笔前期费用要不切实际得多。”至于补贴费，根据High的说法，由于Stark的豁免条款禁止医院为医生的份额提供资金，这15%必须预先支付，不能分期支付。
随着斯塔克的豁免将于2013年结束，许多人希望有一个更好的计划来采用EMR技术，这在经济上是可行的，并且可以互操作。为了解决这些问题，众议员Charles Gonzalez和国会议员Phil Gingrey(医学博士)于去年4月提出了2007年国家健康信息激励法案(HR 1952)，以创建“付费使用或滑动规模激励计划，以获得或升级医疗机构的电子病历使用，”Hope说。
根据HR 1952，根据社会保障法第11章修正案，通过补助和贷款，医生将获得医疗保险支付奖励，以升级其IT系统。霍普说，升级电子病历软件的付费使用方式将“为医生提供急需的持续帮助，而不是许多人无论如何都负担不起的初步帮助”。
2008年，医生的医疗保险报销额减少了10%，而付款人通过使用电子病历每年节省了2000亿美元，因此双方之间存在巨大的金钱差距。霍普说:“尽管电子病历的使用将改善医生对病人的治疗效果，但他们也首当其冲地承担了与电子病历实施相关的成本。”“另一种解决方案可能是将电子病历的实施成本转移给付款人，这只占很小的一部分，而且可以为自己支付更多的费用。”
互操作性和有限的选择
大多数行业专家都同意，健康级别7 (HL7)已经并将促进电子病历软件程序之间的互操作性。然而，一些业内人士认为，互操作性还没有实现，而且似乎还远未实现。更令人困惑的是，有些医疗保健信息技术认证委员会(CCHIT)认证的产品通过满足一系列标准而获得了这一殊荣。“CCHIT认证为市场增加了可信度。目前市场上大约有40种经过认证的产品，价格和功能各不相同。每个都只在数据层面兼容[HL7]，而且它们不是基于标准化的医疗记录模型，”比尔·比辛格(Bill Bysinger)解释说，他是BBA、MBA、eMRNet有限责任公司(一家总部位于佐治亚州的电子病历公司)的首席执行董事。
医疗保健行业是非基于标准的行业，这一点可以从急诊科和医生办公室之间使用的不同语言中得到证明。“医疗保健在记录患者数据的方式上更加复杂，因为它就是这样设计的。虽然EMR可以通过HL7传输数据，但并不是每个EMR都能与其他EMR兼容，而且需要建立一个桥梁才能使一个程序与另一个程序对话，这只会使问题进一步复杂化，”Bysinger说。
问题的部分原因在于，根据斯塔克法案，医院为医生提供的选择有限。一个供应商在其EMR包中提供的标准可能与另一个供应商不同，这种情况并不罕见，因为“供应商传统上避免标准化，因为这会破坏竞争，”Bysinger说。
医生的另一个抱怨是，当他们与医院的电子病历网络签约时，他们没有选择的余地。“在选择电子病历套餐时，提供多种选择是必要的，”医疗记录研究所(Medical Records Institute)首席执行官彼得·韦格曼(Peter Waegemann)说。“医院选择的系统不一定是医生想要或需要的。”
长期以来，医院一直试图通过营销来讨好地区医生。“(医院)在营销方面失败了，而是转向财政激励，从斯塔克的豁免来看就是如此。但要真正成功地建立这种关系，医院必须为医生提供成本更低的替代方案，并且必须考虑软件的可用性和可扩展性，”Waegemann说。
他继续说:“CCHIT很重要，但不一定是小型诊所所寻求的。”“对于小型诊所来说，未经认证的软件可能更具成本效益，如果系统升级，如果他们使用CCR(护理记录连续性)，它可以与医院的电子病历软件兼容。”
然而，由于不兼容问题，一些医院拒绝了这些做法。为了解决这一困境，Bysinger提出了一种模型，根据医生的执业规模，为医生提供三层软件兼容性:单独执业、小型执业和大型执业。他提到，一些医院已经提供了这种可扩展性，并相信更广泛的使用将导致更高的电子病历采用率。
阿纳斯托斯说，应该让医生选择两种适合他们实践需要的供应商。“我不认为可扩展性是采用EMR的一个问题，因为任何EMR都可以针对较小的实践进行缩减，并且大多数EMR都可以针对较大的实践进行增强。即使是基于网络的、功能有限的医院电子病历系统访问，对于那些希望与特定医生合作的医院来说也是有价值的，”他说。
怀疑主义和数据挖掘
除了互操作性问题，一些医生还表达了他们对与医院共享数据的担忧。想要保持你的财务秘密的内在本质是大多数医生想要保护的东西。阿纳斯托斯说:“外界一直有阴谋论，认为医院有能力渗透到诊所的管理软件中，访问其财务或转诊记录，但事实是，有足够的解决方案来分离财务数据库，以增强安全性。”但是，他补充道:“没有什么是免费的，一分钱一分货。医院希望从医生那里得到一些东西，而医生希望提升他们目前的病人记录能力，因此这种关系必须建立在信任的基础上。”
医生升级他们的记录保存系统的另一种方法是购买他们自己的电子病历系统，并与他们选择的任何医院合作。“一些供应商可能愿意将价格降低60%至70%，以帮助医生购买[系统]。如今，一切都与市场份额有关。”阿纳斯托斯解释道。当然，这样的供应商折扣引发了对公司财务状况的质疑。Allscripts总裁李·夏皮罗(Lee Shapiro)问他们如何负担得起，他们能在这里呆多久?
“我并不想淡化对数据挖掘的担忧，”夏皮罗说，“但医院和医生之间关系的本质必须建立在公开沟通的基础上。”作为医院和医生之间互让关系的一部分，医院有时期望能够查看诊所的人口管理和临床信息，以换取最大数额的补贴。
根据斯塔克规则的指导方针，医院只允许补贴电子病历软件。夏皮罗解释说，他们不允许补贴大多数诊所存放财务和转诊记录的诊所管理软件。他说:“当一家医院选择我们作为供应商时，我们绝对会根据医生的执业规模为他们提供选择，尽管我们希望他们使用我们的执业管理软件，但如果他们还没有与医院达成协议，这是他们必须独立做出的决定。”
广泛采用
尽管斯塔克规则存在明显的缺陷，而且在电子病历被广泛采用之前还必须克服一些障碍，但许多人认为，这项技术普及只是时间问题。专注于将软件送到每个医生手中，有希望有一天医疗保健将与数据无缝共享的银行业相媲美。
Kim M. Norton是新泽西州的自由撰稿人，专门为各种贸易和消费者出版物撰写与医疗保健相关的主题。可以通过以下方式与她联系kim_norton1@hotmail.com．
利用斯塔克
2007年5月，位于康涅狄格州哈特福德的圣弗朗西斯医师医院组织(PHO)开始了其电子病历(EMR)项目的试点阶段，该项目在采用新的斯塔克法规之前就开始了。圣弗朗西斯PHO的总裁兼首席执行官Jess Kupec说:“当明显的例外情况扩大时，我们意识到这是一个很好的机会，可以帮助我们的医生进行这项关键的投资，他们中的大多数人都是小诊所。”“在与我们医院的合作中，我们在PHO、医院和我们的650名附属医生之间开展了合作，在斯塔克豁免的最大允许补贴下引入了该软件。”
这家拥有617张床位的急症护理医院为其附属医生提供Allscripts TouchWorks软件，然后根据他们的具体情况进行定制。在单系统平台设计中，医院将只能访问诊所的临床数据、基本的诊所管理和人口统计数据。Kupec说:“就我们使用的模式而言，我们没有遇到阻力，因为我们正在创建一个基于所有医生共享电子病历和实践管理软件的综合网络，该网络与医院的CPOE(计算机化医单输入)接口。”
到目前为止，圣方济各已经资助了8名医生，并希望在今年年底前帮助15名医生。医院和医生之间的合同为期7年，每位医生每月的费用为数百美元，而非补贴模式下的费用为数千美元。Kupec说:“我们的模式与全国其他模式的不同之处在于，我们有一个深思熟虑的计划，在医生的大力支持下，我们对我们的项目抱有很高的期望。”
——KMN
资源
HR 1952: 2007年《国家卫生信息激励法》，可用在这里．
