冬天2022

ROI报告:了解接受患者记录的“权利”
作者:Diane Donohue，注册护士，MHA, CCDS
郑重声明
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随着COVID继续阻碍面对面接触，越来越多的患者难以获得他们的医疗记录。原因各不相同。通常，这是因为人员短缺，但由于医疗记录部门不对公众开放或患者缺乏完成记录请求的能力，访问也受到限制。这意味着确保信息和相关记录的发布的任务落在了相关机构的肩上。

除了获得授权外，发布信息最重要的部分是确认流程符合最佳实践。当医生在初次预约时没有掌握有效制定治疗计划所需的信息时，获取医疗记录的过程必须受到严格审查。

当卫生保健专业人员学习病人护理的基本知识时，重点放在病人的“权利”上:正确的人、时间和频率、药物、路线和剂量，以及拒绝的权利。在发布信息时，信息管理专业人员必须牢记以下权利:

•正确的患者信息;
•正确的患者授权;
•合适的供应商/设施;
•正确的记录请求;
•正确的交付方式;和
•正确的目的地。

正确的患者信息
当医生接受外部转诊时，他们的团队需要尽一切努力在第一次预约之前获得尽可能多的相关信息，以确保访问富有成效。为了获得正确的记录，医疗机构需要确认它们拥有正确的信息，包括患者姓名的正确拼写、任何别名、正确的联系信息以及在相同情况下识别正确患者所需的任何其他信息。

正确的患者授权
一旦收集到所有正确的患者统计数据，就该获得患者授权了。在每位患者签署HIPAA表格的同时，还必须获得签名，以确认他们同意成为健康信息交换的一部分或授权使用或披露受保护的健康信息。这两份表格都应该包括病人如何撤销授权的说明。

在某些情况下，护理的连续性包括授权患者发布信息;这种情况最常见于内部转诊。

合适的供应商/设施
在提出要求时，请确认已指明正确的提供者/设施。这样做将减少取得记录的延误。确保这是正确的医生和正确的相关地址的医生。

要求记录的权利
需要哪些特定的患者信息?医疗卫生专业人员必须根据病人的诊断决定需要哪些记录。为了给转诊的病人提供最佳治疗，医疗机构通常会创建他们需要的历史记录核对表。在这些记录请求中，设施需要确定记录的类型:医疗、图像和病理。这种请求类型的多样性使得组织拥有正确的流程来接收所请求的记录变得至关重要。

正确的交付方法
正确的交付方法可能是在第一次预约之前是否向医生提供信息的区别。在检查流程时，分别查看每种文档类型。

医疗记录可以通过电子邮件、传真或电子方式传送。每个人都有自己的机会。在发送电子邮件时，文件很有可能会进入垃圾文件夹，或者被防火墙完全屏蔽。还存在将邮件发送到错误电子邮件地址的风险。

下一个选择是通过传真发送患者信息。出于几个原因，这可能是有风险的。例如，该信息可能与正在发送的其他患者信息混在一起。有些人可能会在传真时不小心把它捡起来，而这些信息最终会与其他文档混在一起。如果没有一台专门处理病人文件的传真机，没有专人看管，就会出现记录放错地方的情况。

使用传真机时要考虑的另一个问题是成本。打印和扫描大型记录可能会耗费组织大量的时间和金钱。

最后，还有电子健康信息交换。大多数公司使用HL7或HL7 FHIR以电子方式完成数据交换。只要患者信息正确且交换集成到位，这就是交换记录的最有效方式，因为记录直接放到EMR的外部记录选项卡中。

设施还必须确定他们将如何接收图像，这些图像可以通过光盘邮寄或通过电子方式发送到指定的部门。如果工厂选择通过邮件发送图像，请确保分配跟踪号码。对于直接到设施的图像存档和通信系统，或PACS，确保交换的集成到位。

在检索患者的记录时，病理学是最后需要处理的记录类型。这些都将通过邮件/快递交换。确保您的流程包括跟踪号和机制，以确保病理记录到达设施内的正确位置。

正确的目的地
一旦一个机构决定了它将如何接收记录，它必须确认正确的地址，无论是物理地址还是电子地址。如果要通过电子交换，请确保集成到位并正常工作。如果是身体上的，将它记录到医疗记录并交给医生的过程是什么?人力资源管理部门是否以最有效的方式得到利用?

设施可能每天请求数百条记录，每个请求都在多个位置。确保有一个涵盖所有“权利”的程序，将有助于设施满足信息发布和记录检索的最佳实践。

所获得的记录是否安全，是否符合HIPAA准则?信息的发布不仅包括获取信息的授权，还包括在组织拥有该信息后对其进行安全管理。如果在任何时候出现流程中的故障，那么就应该进行一步一步的检查，以确保当前流程是最佳的。

不要墨守成规。医疗机构需要审查其当前的信息发布和记录检索流程，并进行必要的升级，以尽可能为患者提供最佳护理。

- Diane Donohue，注册会计师，MHA, CCDS，是总部位于纽约的eHealth Technologies的临床客户成功经理，eHealth Technologies是医疗记录检索和组织服务以及启用图像的健康信息交换的提供商。