春天2022

审计小巷:回归正常:RAC审计计划
作者:Karen M. Karban, RHIT, CDIP, CCS
郑重声明
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可以肯定地说，大多数人都在急切地等待期待已久的“恢复正常”。不幸的是，对于那些从事医疗保健的人来说，“正常”可能意味着要处理我们自己版本的好，坏，丑也就是恢复审计承包商(RAC)审计的复苏。

在经历了两年多的公共卫生紧急事件(PHE)以及法规和执法活动的一再拖延和暂停之后，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)似乎准备启动积极的审查活动。由于总预算接近12亿美元，卫生与公众服务部有资金加强对欺诈、浪费和滥用行为的调查，包括恢复审计计划。

基于资金和已经记录的COVID-19欺诈和远程医疗滥用的实例，可以肯定的是，RAC审计将再次走到最前沿。就像假日晚餐上那些已经缺席好几年的令人讨厌的亲戚一样，医疗机构必须有一个适当的计划来应对rac。

在很大程度上，由于公共卫生部门的原因，导致部分报告要求的暂停，以及指南的频繁变化，医疗保健组织必须重新开始RAC审计准备工作。第一个任务是理解RAC的角色以及如何让它负起责任。

CMS被要求保护医疗保险信托基金免受对基金构成风险的不当支付。医疗保险按服务收费的医疗审查活动于去年7月正式恢复。(RAC计划仅适用于医疗保险按服务收费的索赔。)

2008年最初的RAC示范项目结束后，设立了四个区域以涵盖审查活动，第五个全国区域完全用于耐用医疗设备和家庭保健/临终关怀审查。建立第一至第四区是为了对所有医疗保险索赔类型和提供者类型进行付款后审查，以确定根据《社会保障法》第十八章A部分或B部分进行的多付和少付。

检查类型
rac的章程描述了可以执行的两种类型的审查:自动的和复杂的。自动审查依赖于对索赔数据的分析来做出决定。这些决定基于法律、法规或其他指南中概述的明确政策。当本地覆盖决定、国家覆盖决定或国家正确编码计划编辑清楚地声明只允许一个单元时，自动审查的示例包括为服务计费的多个单元。这类编辑的一些例子包括:

•在一天内多次抽血计费;
•当基本代码尚未编码和计费时，计费附加代码;
•计费多个初始治疗评估时，只允许一个;和
•自动审查发生在提供商看不到的地方，直到汇款通知中出现超额付款的通知:“基于恢复审计的调整”。

复杂的审查需要深入分析，以充分评估设施和/或提供者的文件，以确定该服务是否包括在内、是否合理并符合医疗需要标准。在进行这些审查时，rac在特定的要求下运作，除了其他经验丰富的临床医生外，还需要有经过认证的编码员作为其团队的一部分。复杂的审核从发出额外的文档请求(ADR)开始。

ADR的日期开启了与复杂审查相关的审查活动的时钟。从ADR签发之日起，设施和供应商有45天的时间向RAC提供所需的文件。假设文件是根据公布的时间限制提供的，那么RAC有60天的时间来完成审查并发出审查结果信。每一次复杂的审查都需要在审查结束时写出这样一封信。如果没有发现，即没有错误，RAC程序就会得出结论。如果发现与错误一致，则开始讨论期和可能的上诉程序。

RAC的局限性
尽管审计委员会负责发现多付和少付，但后者可能是各组织特别关注的问题。如果该机构完成了植入设备的手术，但未包含HCPCS代码或未收取其他费用，则可能认为这属于付款不足。然而，RAC不会承认这是少付款，索赔有被完全拒绝的风险。

让RAC承担责任要求设施和提供者意识到可能对他们有利的限制。例如，卫生保健组织必须意识到，在任何给定月份可以发行的adr数量是有限制的。还需要注意的是，如果RAC在给定月份中未能请求允许的最大记录数，那么它将无法在随后的月份中弥补这个不足。

其他限制包括:

•rac不能审查先前作为其他CMS项目(如示范项目或预授权项目)的一部分审查的记录。

•RAC审查仅限于已批准的问题清单，该清单可在CMS网站或RAC网站上找到。

rac必须接受电子格式的文件，但也有接受病人医疗记录硬拷贝的机制。

如果遵循RAC审计的想法看起来令人生畏，那么您并不孤单。医疗保健行业在过去两年中经历了如此多的事情，以至于当有如此多的其他项目(有些似乎比RAC审计更重要)需要关注时，处理RAC审计的增加可能显得势不可当。

慢而稳
最好的策略可能是“一次咬一口”。通过实施以下任何建议，组织可以主动应对预期的RAC审计增加:

•建立一个由项目经理组成的内部评审小组。

•审查管理您所在地区RAC的工作声明。

•使用已批准的问题清单对患者医疗记录进行模拟审计，也就是辩护审计，并在允许的情况下重新开具账单。如果公共卫生部门对通常处理该项目的人员配备产生了负面影响，请考虑向信誉良好的供应商寻求外部帮助。

•在模拟审计结束时，确定值得关注的领域，并进行内部教育，以减轻未来的问题。

•一旦收到请求，立即跟踪adr，审查cms允许的服务日期(回顾请求有三年的限制)，并验证保险信息。rac只能审查医疗保险A部分和B部分的索赔;没有审查医疗保险优势(C部分)或医疗保险处方(D部分)案例的规定。创建电子表格或许可可用的RAC跟踪系统之一是管理此工作的最简单方法。美国医院协会网站上有这些工具的综合列表。需要进行一些尽职调查;该名单于2011年首次发布，因此名单上的供应商可能不再提供某些产品。

•了解管理多付和少付的规则。

•实施拒绝管理程序，以识别趋势，并在其成为批准的问题并接受RAC审核之前采取纠正措施。

•编码验证是住院和门诊设置和门诊手术中心批准的问题。编码过程的质量监控是必不可少的。在审查编码时，应特别注意要求达到最高的准确性。

•考虑使用已批准的问题清单作为年度编码合规计划的一部分。beplay最新备用网站

•定期监控汇款建议，根据回收审计进行调整，以推动内部审计计划的调整。

为了领先于RAC审计，智能医疗保健组织将尽可能多地采用这些举措。

- Karen M. Karban, RHIT, CDIP, CCS, iMedX收入周期管理副总裁。