春天2022

文档困境:分享咨询笔记的利弊
作者:雷吉·阿尔菲尔德，MBA-HA, BSHI, RN-BC
郑重声明
第三十四卷第二页

在这个信息快速发展的时代，医疗保健组织面临的一个困难决策是通过各种EMR应用程序共享多少信息。关于诸如敏感的医疗或精神健康诊断等问题的伦理考虑，围绕各种电子病历应用的技术考虑，以及其他需要考虑的更抽象的含义。

HITECH法案是《美国复苏与再投资法案》的一部分，于2009年由奥巴马总统签署成为法律，但可以追溯到前一届政府。该法案鼓励采用电子病历和电子病历发送健康信息的电子手段。

该计划的好处之一是创建了一个快速方便地共享医疗记录的平台。例如，不到15年前，要求病历的情况并不罕见，医生需要联系医疗记录部门，然后该部门会前往档案室检索旧病历。即使在同一医疗保健组织内，这项任务花费一两天的时间也很常见。等待从另一个州收到医疗记录可能需要更长的时间——如果提供者能够得到它的话。与此同时，病人的护理可能会被推迟——这种情况可能会产生严重的后果。

现在，提供者可以简单地在他们正在查看的图表的任何部分更改日期过滤器并检索历史信息。它甚至可以在提供者看到病人之前完成，使他们能够开始制定适当的诊断方案，以更快地促进治疗。即使是厌恶技术的供应商通常也认为，与那些延误司空见惯的日子相比，这是一个巨大的进步。

伦理的挑战
这种情况在道德上受到挑战的地方是，现在大多数记录都是电子的，与患者分享它们的内容要容易得多。大多数医疗保健提供者更希望患者保持活跃，了解他们的医疗护理情况，并欣赏患者门户网站为这样做提供的便利。然而，大多数人都同意，并不是所有卫生保健专业人员的记录都对没有受过医学训练的人特别有用。

例如，进度记录用于医生遵循诊断路径，并且通常该路径会根据证据更改。对于不熟悉这一科学过程的患者来说，它可能产生的情感后果很简单，比如在没有足够的证据支持之前，阅读“排除”诊断并认为自己患有类似癌症的疾病。

许多医疗服务提供者都分享了他们如何报告病人呼吸急促的故事，在医学领域，这种情况通常缩写为“SOB”。但是外行人会把这个缩写词理解成完全不同的意思。

鉴于医疗服务提供者可以在患者之前访问这些文件，其他文件似乎更适合共享。例如，患者通常会在提供者的患者门户网站上查看他们的实验室工作，然后迅速搜索互联网以确定数据的重要性。出于这个原因，许多机构会延迟24或48小时将这些结果发布到患者门户网站。这使医生有机会审查数据，解释结果，并在必要时建立适当的诊断路径。

有了进度记录，共享的信息可能是敏感的，这对在连续过程中承担护理的提供者很有用。进度记录有自己的风格，提供者经过培训可以解释这些风格。患者通常没有接受过阅读或解释病程记录的培训。因此，任何尝试都可能导致混乱和不必要的焦虑。出于这个原因，与患者共享的信息最好是经过管理的。一般情况下，病程记录应该留给医疗保健专业人员，而不是放在患者门户网站上。

临床文档
临床文献专家(CDSs)从图表中收集临床信息，并将证据提交给提供者，以确定是否存在更具体的诊断。不难想象，在医生(或其他提供者)有机会审查证据并做出临床判断之前，看到这些证据的患者和向提供者提出的任何疑问都可能得出结论。

以肥胖为例。在CDS世界中，肥胖——或者更准确地说，肥胖水平的说明——是一个常见的查询。然而，许多患者对有关体重问题的文件很敏感。为了避免患者感到不安，在医生有机会确认这确实是一个适当的诊断之前，最好不要查看这些信息。

cds还经常询问心理健康诊断，以及患者可能没有意识到需要医疗专业人员解释的其他情况。

包括什么
患者门户网站更合适的用途是提供患者教育材料，这些材料可以伴随任何经提供者确认的诊断。这些信息由专业组织审查和确认，以确保它以更外行人友好的方式准确地说明诊断和适当的治疗计划-比任何进展记录都要多。

共享医疗记录中的每一个记录可能会使医疗服务提供者受到各种形式的审查，这将不利于遵循正确的诊断路径。一般来说，患者门户网站应作为一种工具，以患者教育的形式分享有关诊断结论和适当治疗的精心策划的信息。患者有权获得他们病历中的所有信息，前提是他们通过一个由HIM专业人员参与的规范流程，这些专业人员将确保他们以符合hipaa的方式收到他们的文件。同样重要的是，病人有机会与合格的专业人员讨论他们的医疗记录文件。

- Reggie Ahlfield, MBA-HA, BSHI，注册护士- bc，是加州萨克拉门托加州大学戴维斯卫生系统的临床文件改进专家。