九月/十月2021

开放笔记为所有的技巧和技巧，写作合规，有意义的开放笔记
伊丽莎白·s·高尔著
郑重声明
第33卷第5页

开放的临床记录有很多值得称赞的地方，研究显示了一系列以患者为中心的好处，包括增强患者的权力和改善药物依从性。但是，许多临床医生仍然带着忐忑不安的心情看待公开的病历——在《21世纪治愈法案》(21st Century Cures Act)强制要求病人公开临床病历作为其信息封锁禁令的一部分之后，这种感觉对一些人来说变得更加强烈。

具体来说，从4月5日起，《治愈法案》要求医疗保健提供者“毫不拖延”地让患者免费访问其电子病历中的所有健康信息，否则就有可能因信息封锁而被举报，并被处以每次高达100万美元的罚款。该任务涵盖八种类型的临床记录:会诊、出院摘要、程序和进展记录、病史和体检、影像、实验室报告和病理报告叙述。

“公开记录可以追溯到近10年前，我们在早期了解到的是，人们非常担心需要采取不同的做法，或者患者会以具有挑战性的方式做出反应。Steven Lane博士，公共卫生硕士，FAAFP, FAMIA，初级保健医生和Sutter Health的隐私，信息安全和互操作性临床信息学主管说。“显然，有一些医疗服务提供者有机会让他们的记录对病人更友好，更容易理解，措辞更恰当或更有同情心，因为他们认为病人现在更有可能阅读这些记录。”

利与弊
开放临床记录的概念并不新鲜。萨特健康网络中的门诊医生多年来一直在与患者分享他们的笔记，自2016年以来，萨特谷的所有门诊医生都在OpenNotes系统上直播。根据该组织的说法，大多数参与的临床医生报告说，实践的影响很小或没有影响，总体反馈是积极的。

在全国范围内也是如此。OpenNotes组织十多年来一直在研究开放透明的沟通对患者、护理伙伴和临床医生的影响，并帮助260多家组织过渡到在OpenNotes环境中执业，根据该组织的数据，到2020年底，超过5000万患者能够访问他们的临床笔记。

根据《科学》杂志2021年5月刊上的一项研究普通内科杂志在美国，第一次使用OpenNotes的临床医生中，有50%最终认为，他们的病人在获得访问权限后能更好地照顾自己，约75%的人表示，他们的病人获得了更大的权力。

早期的一项研究内科学年鉴发现OpenNotes提高了14%患者的服药依从性，并帮助64%的患者更好地理解为什么要开某种特定的药物。OpenNotes帮助62%的患者更好地控制了他们的药物，而57%的患者表示他们能够在笔记中找到有关药物问题的答案。

但是积极的经验和快速的采用并不一定意味着采用OpenNotes平台是小菜一碟。医疗保健文件完整性协会当选主席Stacy Lehto (CHDS, AHDI-F)表示，准确性至关重要，并指出，以准确性和完整性为代价关注患者友好可能会带来麻烦。

Lehto同时也是Spectrum health商业服务中心的高级医疗保健文件质量分析师，他说:“医疗服务提供者需要对准确记录患者故事的文件负责，不仅是为了让患者能够阅读和理解，也是为了让其他医疗服务提供者能够根据这些文件进行治疗。”“基于错误信息的治疗为患者安全问题和患者护理的潜在风险指明了方向。

“最终，病人能够访问他们的医疗记录是一种祝福，也是一种诅咒，”她继续说。“如果文件做得不好，充斥着不准确或不一致的信息，世界上最好的供应商、最好的设施也会失去所有的信誉。”

准确性是一个非常现实的问题——患者访问临床记录实际上可能会影响到这个问题。根据OpenNotes发布的信息，当患者回顾他们的记录时，他们会成为信息的另一组眼睛，偶尔会发现需要纠正的问题。

根据OpenNotes组织的研究发现，近10%的患者发现他们的记录中有错误，他们认为其中四分之一是严重的。在提供公开病历一年多的医生中，有25%的医生报告说，病人发现了他们认为严重的错误。

另一个值得关注的领域是记录对患者有意义的公开笔记，同时仍然成功捕获编码人员和临床文档改进专家执行其工作所需的信息。理想情况下，医生将组织他们想要包括在说明中的内容，注意只包括相关的内容，以避免隐藏或丢失文档的关键部分。

Lehto指出，在记录开放式笔记时，确保笔记的一致性、简练性和准确性是首要考虑因素。提供者是否对文件的读者敏感，了解他们写在笔记上的内容是由患者阅读的?

“供应商需要尽量避免在医疗行业之外不为人所知的缩写词，所以他们需要记住他们的受众。他们还需要确保他们适当地重述了病人的故事，”Lehto说，并补充说，编码查询导致额外的信息来完成病人的故事也可能是有问题的。“据我所知，询问通常不会被患者看到，这就是为什么医生自己回答询问但不修改文件的做法可能如此危险。”任何时候在病人的记录中添加或更改内容，都应该写下来，以便任何人都可以看到。”

让它发挥作用
为了在记录开放笔记时保持合规，Lehto建议创建模板和/或SmartText，提示所需信息。此外，医生和任何其他参与医疗记录的人都应该了解所有设施和监管文件要求。

莱恩反对使用缩略语和首字母缩略词，“以及基本上任何病人或你母亲无法理解的单词。”

他承认，考虑到医疗行业对使用缩写词的偏好，这并不容易。“人们会拿它开玩笑，但是，比如，当你说呼吸短促时，有人可能会认为你在说他们是狗娘养的，这不是一件好事。”所以不要用缩写词。

“此外，我们使用的一些术语可能会让一些人觉得敏感或冒犯。如果你没有在为他们提供的治疗中就肥胖问题进行讨论，那么(在医嘱中)称一个肥胖的人为“肥胖”可能是一个挑战。或者形容某人蓬头垢面。提供者通常可以用更友善的词语来讲述一个完整的故事。”

莱恩说，在某些情况下，这些问题是世代相传的。年龄较大的医生往往更不愿意为病人提供病历。但年龄并不是唯一的罪魁祸首。根深蒂固的习惯也会起作用。

莱恩说:“我们习惯在医疗记录中随意使用某些术语”，这并不是记录护理的最友好的方式。他说:“每个人对词语及其含义的理解都略有不同，如果他们觉得自己受到了评判，很容易伤害病人的感情。”

与此同时，医生应该和他们的病人一起教育他们如何以及为什么要查阅他们的临床记录。每次会面结束时，莱恩都会告诉病人，他们可以阅读他写在病历上的所有内容，并邀请他们就所看到的情况提出任何问题或担忧。

“事情就是这么简单，”他说，并承认“那些对让病人阅读病历不太感兴趣的医生可能不太可能这么做。”

然而，莱恩说，临床医生和组织有责任花时间教育患者了解访问他们的临床记录的重要性，特别是考虑到这样做已经实现的好处，例如，提高患者满意度，以及更好的患者依从性，参与度和对他们的护理的理解。beplay最新备用网站

阅读病历的患者也更有可能为即将到来的就诊做好准备，这对患者和临床医生都有好处。这就是OpenNotes鼓励一种叫做OurNotes的做法的原因，在这种做法中，医生邀请他们的病人写一份简明的、结构化的间隔历史，并提出一个就诊日程。这样做可以减轻访问期间的工作，并腾出时间，这被证明是互利的。

Lane指出，在某些情况下，写OpenNotes会很尴尬或困难。

“总会有一些人对此有负面的经历，”他说，但获得临床记录实际上确实“提高了临床医生的标准，以确保他们做得非常认真，既照顾你，又记录你的护理。”对于那些能够完成这项任务并认真对待它的临床医生来说，这将产生净收益。”

莱恩继续说道:“对于那些临床病例或情况来说，这确实是一个标志，在这些病例或情况下，你需要在沟通上付出更多的努力，无论是口头还是书面沟通，以确保患者参与、接受教育，并了解正在发生的事情。”如果你做不到，你只需要坚持下去。继续努力使信息清晰，因为在临床护理中有很多情况需要这样做。”

——Elizabeth S. Goar是威斯康星州的一名自由撰稿人。