11月/ 12月
2019
图表难题:OpenNotes -迄今为止我们所学到的
作者:凯瑟琳·m·德罗什博士和莉兹·萨尔米
郑重声明
第三十一卷第十页
自2012年以来，被称为OpenNotes的透明运动一直在鼓励医院、卫生系统和个人临床医生与患者分享临床记录。今天，北美200多个卫生系统的4000多万患者可以通过在线患者门户访问临床记录。目前，有近100篇论文发表了关于开放笔记的主题。这个同名的组织有超过5年的实践经验，并从现实世界的实现中学习。
没有任何组织被强制共享临床记录，但卫生与人类服务部和国家卫生信息技术协调员办公室提出的新规则将重点放在患者获取其健康信息的能力上。
这些规则建议将临床记录包括在一组扩展的数据中，这些数据必须在医疗机构之间以电子方式交换，并使患者易于获取。这些概念，以及对消费者友好的健康技术平台的发展，让医疗保健专业人士想知道，万一获取笔记确实成为法律，他们需要准备什么。
考虑到这一点，以下是HIM专业人士应该知道的几个关键事实，因为笔记共享的做法正在蔓延，并可能在美国成为一种强制要求。
谁是OpenNotes的幕后黑手?
OpenNotes不是软件，不是技术供应商，也不是游说组织。总部设在波士顿的非营利性贝斯以色列女执事医疗中心(Beth Israel Deaconess Medical Center)，得到了慈善机构的支持，OpenNotes与全国各地和海外的合作者合作，评估与患者共享临床记录的传播和有效实施。
该组织研究这种做法对患者、护理伙伴和临床医生的影响，并传播其发现。
关于OpenNotes，研究表明了什么?
研究和实施经验表明，方便地获取门诊记录给患者带来了实质性的好处。
患者、家长和护理伙伴报告说，阅读开放式笔记有许多重要的临床益处，包括更好地了解他们的健康状况;感觉更能掌控自己的照顾;更好地回忆访问内容;改善对药物治疗和护理计划的依从性;改善与临床医生和护理伙伴的沟通;增加对临床医生的信任;提醒下一步措施，如诊断和筛查试验;发现并报告记录中的潜在错误。
重要的是，那些在家不常说英语的人、受教育程度较低的人、非白人、老年人或西班牙裔人最有可能从笔记阅读中获益。
随着患者越来越多地通过在线门户网站阅读他们的就诊记录，报告显示，患者访问记录可能会提高对药物的依从性。最近对三个不同的卫生系统进行的一项研究表明，这些结果随着时间的推移保持不变，即使这三个组织都将病历共享从初级保健扩展到所有门诊环境。
一旦引入了OpenNotes的概念，超过90%的患者希望能够方便地继续查看他们的笔记，无论他们是否选择阅读单个笔记。
实现OpenNotes的成本是什么?
大多数EHR供应商，包括Allscripts、Cerner、Epic和Meditech，都可以在没有额外费用的情况下将临床记录共享到他们的患者门户。
撇开技术不谈，OpenNotes还需要内部IT人员的人力资源。OpenNotes的实现通常被视为EHR更新、患者门户招聘和/或患者参与活动的现有组织工作计划的一部分。
要详细了解实施过程，请查看2016年华盛顿大学开放笔记推出的摘要，该摘要可通过AHIMA的HIM知识体系作为开放获取文章获得。
OpenNotes如何影响工作流?
在OpenNotes出现之前，临床工作人员经常对工作流程和工作量的变化感到焦虑。然而，这种焦虑似乎是多余的。在200个OpenNotes实现者中，没有一个报告说与病人的接触时间或电子邮件流量有显著增加。事实上，一些组织已经报告了电子邮件的减少，因为病人能够通过阅读他们的笔记来解决困惑或健忘。
需要短期更改的一个工作流问题涉及文档。根据《你的病人正在看你的笔记:机会、问题和前景》发表于美国医学杂志在美国，15%到20%的临床医生将开始对他们的医疗记录方法进行适度的改变。虽然这些变化通常很小，但一些临床医生确实报告说，在实施笔记共享后，他们在文档上花费了更多的时间。
为了帮助患者更好地理解他们的笔记，记录最佳做法正在出现，包括以下内容:
•避免使用缩写。例如，“SOB”对病人来说意味着完全不同的东西。
•避免使用“不合规”和“不可靠”等贬义词。这些观察最好是事实记录，而不是用来描述一个病人。
•避免复制和粘贴图表内的信息。患者和其他临床医生可能会对复制粘贴感到困惑。
•使用通俗易懂的语言。
•及时在笔记上签字。
总的来说，大多数组织认为这些变化是积极的，这些变化可以迅速集成到工作流程中，并且通常在四到六周后就不是问题了。
OpenNotes会增加工作量吗?
在实施OpenNotes后，组织是否应该期望对医疗记录的更改请求或修改增加?迄今为止的证据表明，通过传统渠道(例如，通过医疗秘书办公室)更改医疗记录的请求在OpenNotes实施后不会增加。
如果组织成功地为患者注册了门户，并让他们了解了门户的功能，那么患者对其医疗记录副本的请求可能会在实施后减少。有文件表明，与内部营销和通信部门合作推广OpenNotes的组织已经看到了正式记录请求的减少。但是，如果没有关于患者门户和OpenNotes功能的积极沟通，则对医疗记录副本的请求将保持不变。
关于变更需要注意的一个方面是与医疗记录中的错误有关。当患者能够访问并阅读他们的临床记录时，他们可以发现并报告错误。患者发现的最常见的错误与不准确的药物、病史和诊断问题有关。可以建立系统，以便确认和处理这些错误;很少需要转介给卫生保健委员会。
与OpenNotes相关的编码问题是什么?
电子病历有两个目的:临床记录和医疗账单。当病人有机会看到他们的记录时，他们偶尔会报告说，他们读到了一些记录在案的活动，但他们不记得自己做过什么，这可能会导致他们被指控篡改记录。
一些临床医生报告说，他们使用的术语，如“不合规”，导致更高的报销。其他人可能会使用模板进行临床文档记录，但忘记取消/删除他们没有执行的服务。阅读这些记录的患者可能会要求更改，因为编码更改可能会影响报销。
OpenNotes会导致倦怠吗?
临床医生的职业倦怠是一个重要的问题，必须认真对待。导致医生职业倦怠的原因有很多，包括压力大、效率低的工作环境、不断增加的文件负担和有异味的政策，所有这些都会导致一种无力感。
虽然一些专家认为电子病历平台是导致职业倦怠的主要原因，但也有人认为，越来越多的文件要求才是罪魁祸首，他们指出，在其他国家使用同样的电子病历的医生不会经历同样的痛苦。幸运的是，没有证据表明OpenNotes会导致倦怠。
1996年，HIPAA允许患者访问他们医疗记录中的几乎所有信息。从那以后的几年里，电子病历和患者门户的广泛采用使得临床医生和医疗保健组织在技术上更容易为患者提供对其医疗记录的数字访问。现在，超过4千万的美国人能够查阅他们的笔记。
《21世纪治愈法案》(21st Century Cures Act)和最近关于互操作性的法规草案表明，在未来几年，笔记共享可能会变得更加广泛。通过适当的规划，卫生保健组织及其HIM部门可以向患者提供临床记录，并鼓励他们使用这些信息来了解自己的病情，并更好地控制和参与自己的护理。
了解更多关于OpenNotes的信息opennotes.org．
- Catherine M. DesRoches，博士，哈佛医学院医学副教授，OpenNotes的执行董事。她是一位杰出的研究人员，专长于医疗保健服务的新兴趋势。
- Liz Salmi, OpenNotes研究传播高级策略师，帮助医院和卫生系统了解在连接时代医患沟通的变化性质，并解释和实施OpenNotes运动中出现的研究。
