11月/ 12月
2019
他的事件:延迟的测试结果影响护理的连续性
作者:Keith Olenik, MA, RHIA, CHP
郑重声明
第三十一卷第十期，第26页
你知道延迟检测结果会对患者安全产生负面影响吗?你是否意识到30%到40%的待出院测试(tpad)返回的可能可操作的结果通常是医生不知道的?
从持续的护理缺口到可避免的医疗差错和再入院，医生对tpad的随访不足可能导致患者伤害。延迟的测试结果在从医院到门诊随访设置的临床护理过渡期间提出了特别的挑战。
病人轮班本身就会导致大量的临床管理变化和信息交换效率低下。医院的诊断结果对过渡期间的病人护理至关重要，但往往无处可找。此外，由于大量的检测、订单完成的延迟以及对急性护理出院后仍在进行的诊断检测的有限系统跟踪，医生可能不知道这些潜在的可操作结果。
缩小tpad方面的沟通差距有可能减少护理过渡期间的医疗差错，降低再入院风险，并改善临床结果。然而，这需要及时检查检测结果，并在医院内外与患者和提供者沟通信息的明确渠道。
卫生保健专业人员有共同的义务，使用一切可能的手段防止延误的检查结果被遗漏。这是每个人的责任——包括他。
国家对这个问题的认识
一项对城市一家大型教学医院的住院医生的调查显示，近一半的受访者在过去一年中至少目睹过几次病人的病情恶化，原因是对临床结果的随访不足。该研究确定了及时审查和采取行动的障碍，包括缺乏提醒系统、难以获得结果、相互竞争的护理需求以及对后续责任的误解。
居民并不是唯一担心tpad的人。在国家一级也认识到这个问题。
国家卫生信息技术协调员办公室(ONC)制定了《电子病历恢复力安全保证因素指南》(SAFER)，使卫生保健组织能够在各个领域解决电子病历安全问题，包括测试结果报告和后续行动。该指南提供了一份推荐实践的清单，组织可以使用该清单来评估其状况，并将其与从文献综述、专家意见和广泛的卫生保健组织的现场测试中获得的最佳证据进行比较。《安全指南》的设计部分是为了帮助处理不断变化的卫生保健环境所产生的安全问题。
联合委员会在其国家患者安全目标NPSG.02.03.01中提到tpad:及时报告检测和诊断程序的关键结果。报告指出，关键结果政策是加强护理人员之间沟通和减少患者伤害风险的重要途径。
目标包括以下内容:
•原理:检测和诊断程序的关键结果明显超出正常范围，可能表明有生命危险。
•目标:在规定的时间框架内提供负责任的持牌护理人员的结果，以便患者能够及时得到治疗。
他如何帮助改善考试结果沟通?
医疗卫生专业人员在协助其组织确保提供者和患者在出院后了解检测结果方面发挥着关键作用。一个例子是对编码的影响。获取反映向患者提供的护理的准确信息是编码过程的一个关键目标。如果不包括来自延迟结果的后续诊断，就会出现不包括所有相关信息和相关诊断代码的情况。
考虑这个场景:一个诊断为肺炎出院的病人在住院期间也对肺肿块进行了活组织检查。出院后，病理报告显示是肺癌。在这种情况下，HIM部门或编码员应该做些什么来确保在医疗记录中准确捕获这些新信息?向医生询问是否合适，并要求一份出院摘要的附录和一份最终诊断清单?
根据AHIMA的“道德编码标准”，编码人员不得通过错误编码或省略诊断或程序代码来歪曲患者的临床图像。如果病理报告中记录的明确诊断没有包括在患者的记录中，则可能被视为违反职业道德。
这些类型的案例很常见。程序员有采取行动的职业责任。
第二个要考虑的参考是《ICD-10-CM编码和报告官方指南》，该指南由组成ICD-10-CM合作方的四个组织批准:AHIMA、美国医院协会、医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)和国家卫生统计中心。参考关于癌症诊断的例子，第I节，c章-特定编码指南，第2章:肿瘤为支持代码分配所需的文档提供了明确的指导。
传染病提供了另一个明确的例子，说明延迟结果的适当编码和沟通如何影响生命。必须及时通报传染病检测呈阳性的结果，以确保公共卫生服务部门迅速作出反应。从流感到埃博拉，每分钟都很重要。
医疗信息系统部门必须有关于如何修改医疗记录文件的政策和程序，以便为编码器提供支持记录中发现的结果的信息。在医疗记录中加入额外信息或获得信息澄清的适当程序首先是询问负责记录的医生。
他对触控板采取行动的六种方法
组织应该使用AHIMA和临床文档完整性专家协会的参考材料，这些参考材料概述了实现合规查询实践的实践简要指南中的流程，以有效地管理查询流程。AHIMA还发布了一份关于临床验证的实践摘要，应参考该摘要以确保文档和编码完整、可靠和一致。
无论发送提供者查询的理由是什么，CMS都鼓励提供者确保所有条目与健康记录的其他部分一致。当一个条目与在其他记录中发现的文件相矛盾时，应该从主治医生那里得到澄清。CMS要求，任何影响收费服务的信息，以及在健康记录完成后获得的信息，必须按照修改健康记录文件的公认标准，添加到现有文件中。
HIM、编码和临床文档改进有机会解决患者安全问题，同时确保医疗记录准确反映所提供的护理和治疗。以下是六条最佳实践建议:
•创建包含通知时间要求的关键结果策略。
定义供应商评审、记录和沟通结果的责任。
•提供有关更新或修改医疗记录的适当文件程序的教育。
•评估技术能力，以协助流程的各个方面。
•确定患者沟通和获取信息的期望。
•在流程中指定HIM，编码和临床文件改进角色。
患者体验至上
旨在提高患者参与度的患者和临床医生之间的伙伴关系，促进了护理转变的改善和积极的结果。这与测试结果相关，因为患者可以访问他们的电子病历，并通过安全的电子患者门户促进与卫生专业人员的通信。患者是及时和适当地分享延迟检测结果的主要受益者——他们应该这样做。
需要对消费者进行教育、支持工具和患者参与流程，以确保将结果直接通知患者等战略的有效实施。消费者希望参与到他们的护理中来。他们需要缩小沟通差距，并通过制定政策、做法和工具来支持更好的护理过渡，这些政策、做法和工具可以最大限度地改善他们的卫生保健体验。
- - - - - -Keith Olenik, MA, RHIA, CHP, Pivot Point咨询公司收入周期服务副总裁．
美国航空协会对延迟检测结果的立场
美国医院协会的编码诊所已经回答了一些关于延迟测试结果的问题。在编写组织策略以确保代码分配反映所有文档时，可以引用这些响应。
特别是在门诊领域编码诊所从2000年第一季度开始，提供了许多例子，说明编写更明确的诊断是合适的，这些诊断是作为实验室、放射学和病理结果的一部分记录的。随后编码诊所从2008年第三季度开始，编码员不能根据病理报告的结果进行编码，使用这些额外信息的唯一方法是通过主治医生对这些结果的解释。
- - - - - -KO
