1月/ 2月2020

行业视角:解决fqhc的编码挑战
作者:Wendy Coplan-Gould, RHIA
郑重声明
第三十二卷第一页

随着医疗保健组织转向基于价值的支付，联邦合格医疗中心(fqhc)面临着一系列独特的编码和报销挑战。

在这次圆桌讨论中，HIM和收入周期专家从他们与fqhc合作的经验中获得了宝贵的见解。他们的回答集中在编码和收入周期的挑战、经验教训以及实现最佳报销的成功策略上。

讨论由Wendy Coplan-Gould主持，她是HRS的创始人兼首席执行官，HRS是一家全国性的HIM咨询公司，专门从事编码完整性、收入周期和工作流程改进。参与讨论的有Steven D. Weinman，工商管理硕士，AITHOZ首席财务官和高级FQHC顾问，该公司帮助医疗保健领导者改善流程和盈利能力，以实现蓬勃发展的业务和更好的患者治疗结果，以及Jack M. Weir, Jr, CHBME, AITHOZ总裁。

作为背景，fqhc有资格从医疗保险和医疗补助中获得更多的报销，以及其他福利，以提供全面的服务，包括:

•预防保健;
•牙;
•心理健康和药物滥用;
•为病人提供适当护理所需的运输服务;和
•医院和专科护理。

WC-G: FQHC编码与其他类型的编码有何不同，特别是在报销方面?

西南:fqhc受医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)建立的未来支付系统的指导方针的约束。这种报销方法是基于预先确定的固定金额，而不管护理水平如何。由于就诊通常按固定费率报销，因此一些fqhc倾向于低估正确编码的重要性。与经常出现过度编码问题的私营部门不同，fqhc长期存在编码不足的问题。

尽管按固定费率报销，但fqhc负责对每次就诊进行正确编码。费率的任何差异都应根据地点和健康访问等因素通过合同调整来处理。低编码会降低所提供服务的价值，而这些价值必须每年向联邦政府报告。准确的报告符合FQHC的最大利益，因为它实际上支持支付的金额。虽然CMS不执行对编码准确性的常规审计，但可疑的问题或投诉将提示审计。

王志强:根据您的经验，随着综合服务需求的增加，fqhc面临哪些具体的编码挑战?

JW:随着fqhc扩展服务线，对于不了解这些细节的编码人员来说，添加细微的或专业的编码是一个问题。确保质量和准确性的人员配置是一个巨大的挑战。与私人诊所不同，FQHCs提供视力保健、行为健康、全科医学、内科、产科以及越来越多的各种服务。这些诊所的大多数程序员只熟悉一两个领域。我们面临的挑战是找到全面发展的编码人员，他们拥有准确有效地编写各种专业代码的专业知识。

西南:fqhc与私人诊所不同的另一个因素是，这些组织的运营者并非来自基于编码质量付费的环境。因此，预算通常不包括编码人员的行项目。此外，许多保健中心使用兼职或志愿者提供一些工作。对于兼职提供者来说，要熟练使用涉及编码的电子病历是很困难的。一些医疗服务提供者是退休人员，而另一些则是刚开始工作的医学院毕业生。两者都可能对计算机知识和编码原则的理解带来挑战，这在计费方面可能会产生问题。

王家卫:随着医疗机构在CMS的推动下承担更多风险，fqhc会受到怎样的影响?

西南:越来越多的fqhc参与到风险合同中，他们通常不喜欢风险。谈判合同的人不是提供护理、编码和培训的人。与此同时，fqhc意识到他们没有内部知识和专业知识来确保他们所做的每件事都有正确的编码。他们可以雇佣具有各种专业经验的编码员，也可以雇佣一般的编码员并教授他们专业知识。雇用这么多的员工来适应这么多的专业是很昂贵的。

fqhc正处于一个十字路口，要么扩大有资质的编码人员，要么寻找替代方案来实现对其遭遇的最佳编码。作为一种可行的选择，一些中心正在考虑在专业领域提供效率和专业知识的编码合作伙伴。

WC-G:重要的是要传达如何编码，为什么编码，以及对报销的影响。fqhc面临的最关键的计费挑战是什么?

JW:最突出的挑战之一是确保正确的数据收集-验证和患者在前端覆盖的资格。我们已经解决了各种各样的问题，包括软件交换中心配置和人员配置方面的挑战。在许多情况下，由于缺乏培训、流程和政策，员工流动率很高。

西南:不幸的是，负责输入人口统计和其他重要数据的人往往是组织中收入最低的人。为了解决缺乏生产力的问题，我们与组织合作，以确定所需的技能水平和适当的工作补偿。与其冒着失去收入的风险，不如给不那么熟练的员工支付更高的工资。

JW:第二大问题与系统配置、员工培训以及正确使用实践管理和电子病历系统有关。例如，一些组织仍在使用2015年的代码。未能更新编码数据库和进行员工培训可能会严重影响计费和收入的完整性。

西南:围绕收费设置的困惑加剧了这个问题。对于fqhc，收费应基于两个因素。首先，考虑你的市场，确保费用与其他供应商相当。第二，确定提供服务的成本。我们发现许多fqhc的收费标准定得太低了。最佳做法是每年调整收费时间表以反映市场。

此外，大多数fqhc都是非营利性的，由董事会管理，董事会必须包括大多数患者。这些成员倾向于降低收费。有必要解释的是，解决患者成本的最佳方法不是设定低收费，而是适当地对收费实行折扣，以便保险公司按全额收费收费。

JW:就收入周期的影响而言，第三大挑战是供应商的适当认证和注册。重新验证规则已更改。提供者认证和注册应由了解流程的合格人员处理。

西南:适当的资格证书要求有与保险公司打交道的经验。健康中心将这项工作分配给几个没有这种经验的人是很常见的。例如，人力资源部门的行政助理可能被指派去做认证工作。未能准确完整地完成流程将导致网外索赔拒绝，从而影响报销。医疗中心必须确保认证过程是由专门从事医疗计划工作的工作人员处理的。这一过程的集中化似乎对准确性和效率至关重要。

JW:最后，fqhc面临着广泛的索赔拒绝、医疗记录要求和福利协调问题。由于医疗中心缺乏训练有素的员工来正确地处理拒绝的工作，应收账款随着被拒绝的索赔数量的增加而增加——这对准确的报销构成了越来越大的威胁。

WC-G:大多数医疗保健组织都在努力适应和发展当今复杂的监管环境。根据您的经验教训，建议fqhc解决编码、计费和报销挑战的策略，这些挑战会对收入完整性产生负面影响。

JW:从前端开始。定义您的工作流程。与政策、程序和教育挂钩。考虑学习管理系统和其他培训人员的方法。确保实践管理和电子病历系统正确配置了更新的代码和结构准确的模板。

在认证和注册服务方面寻求帮助。从应收帐款方面提供密集的培训和教育。

确保员工在账单和拒绝管理方面的专业知识。考虑将外包作为雇佣和培训全职员工的替代方案。这是确保专业领域经验和专业知识的一种经济有效的方式。

投资于人员、流程和技术来管理拒绝。一个高效的工作流程，加上专注于拒绝管理的合格员工，可以为组织带来可观的收入。

——Wendy Coplan-Gould, RHIA, HRS创始人兼首席执行官。可以联系到她wendy@HRScoding.com。杰克·威尔的电话jweir@aithoz.com;Steve Weinman可以通过sdweinman@fqhc.org。