12月2014

有风险的出生资料
作者:Dawn M. Lafferty博士
郑重声明
第二十六卷第十二页

美国标准活产证书是监测和评估母婴健康结果的主要数据来源。在过去几年中，从纸质记录到电子病历的转换提高了出生证明记录的准确性。然而，通常负责完成出生证明的医院出生编码器(抽象专业人员)在通过剪切-粘贴方法或拉入技术输入数据时面临抽象挑战。

在纽约的芬格湖地区，出生编码员在斯特朗纪念医院地区围产期中心的支持下工作。出生编码员是当地对出生证明登记员的一种通俗说法，从技术上讲，他们与医疗账单编码员没有任何关系。在质量保证专业人员、区域数据协调员、新生儿学家和母胎医学专家的指导下，出生编码员提取母亲和婴儿医疗图表中包含的信息，以完成签发出生证明所需的字段。

芬格湖的出生编码人员负责正确提取该州出生证明中的40个部分，这一过程涉及350多个数据点。转换为电子记录极大地帮助了这项耗时的任务。由于HIT，过去需要花费数小时的工作现在减少到50分钟或更少的时间。然而，越来越多的人担心，一些专业人员，包括医疗助理、护士和医师助理，参与产前过程，正在自由地使用克隆技术来创建一个快速的病人就诊记录，以避免记录保存占用了他们一天的大部分时间。

出生数据的路径
从医疗记录到出生证明的数据收集和传输涉及很多人。医院使用出生编码器来提取数据，并直接从新妈妈那里收集额外的信息，以完成婴儿的出生记录。

出生数据一旦完成，就会传送到国家资料库，并最终传送到国家卫生统计中心，后者将这些信息汇编成一个详细的数据库。在这种情况下，提供产前记录的卫生保健专业人员在数据质量和提供完整的健康状况方面具有最大的影响力。

虽然出生数据收集受到许多错误类型的影响，但EHR功能在其内容的准确性方面起着主导作用。医疗保健专业人员可以方便地从一个记录复制和粘贴文档到另一个记录，或者从以前的访问或其他来源提取信息，这些技术可能会在出生记录中造成不一致。例如，医院医生可以将前一天查房记录的部分剪切并粘贴到当天的帐户中。此外，主治医生可能会把产科医生的笔记“拉”到他们的文件中，并在文件上签字，就好像这些信息来自他们自己的观察。此外，医疗保健组织可以在其EMR系统中开发模板，这些模板可以在一次单击中自动填充字段，如果不仔细检查，可能会导致大量文档包含不正确的信息。

这些担忧与监察长办公室(OIG)的担忧相呼应，该办公室警告说，电子病历系统内的工具可能允许用户克隆数据条目或自动生成大量文档条目。这不仅会给出生证明编码人员带来数据抽象方面的挑战，而且还可能带来患者身份混淆或保险欺诈的风险。

2013年12月，OIG发布了一份报告，解决了电子病历技术欺诈的可能性。监察长调查了864家在医疗保险有意义使用计划下接受激励付款的医院，进行了8次现场医院审查，并采访了著名的电子病历供应商。虽然报告没有谴责所有使用“向前拉”或“复制粘贴”技术的行为，但监察长表示，“电子病历中的复制粘贴功能可以提高数据输入的效率”，但这样做“也可能助长夸大、复制或制造欺诈性医疗保健声明的企图”。

报告还表达了对“复选框”文件模板的担忧，如果没有适当编辑，这些模板可能是不准确的。监察小组指出，复选框功能“可以产生信息，表明从业人员提供的服务比实际提供的服务更全面”。这并不是监察长第一次对电子病历记录做法表示关注。在其年度工作和战略计划中，该机构都将确保文件的准确性列为优先事项。

指导方针需要
芬格湖地区的出生编码员重视电子病历技术的使用，并发现它在日常工作中很有用。值得关注的是，由于出生证明数据的有效性取决于准确的数据抽象，因此不受约束地使用克隆技术可能会损害数据。这将产生意想不到的影响，在未来数年里，污染国家监测和评估母婴健康状况的主要数据来源。

纽约州目前正在采取措施提高出生证明数据的质量。然而，这些努力可能会受到EMR设计的阻碍，这些设计使用户可以轻松地使用剪切-粘贴和拉出技术来创建文档。除非有关部门制定并执行关于电子病历技术使用的严格指导方针，否则准确的出生记录数据可能成为一个未解决的公共卫生问题。
医疗服务提供者、电子病历供应商以及那些对孕产妇和儿童健康公共卫生政策感兴趣的人必须开始对话，以解决这一紧迫问题。希望这些对话能尽早开始。

Dawn M. Lafferty博士是位于Golisano儿童医院的罗彻斯特大学区域围产期中心的手指湖区域数据协调员。