12月2014

有多重要的数据丢失
罗伯特·s·戈尔德，医学博士
郑重声明
第二十六卷第十二页

我们都听说过严重性调整数据流或风险调整数据流。但这些调整是如何设计的呢?这其中的数学原理是什么?

总的来说，对医学统计感兴趣的人有统一的方法来计算死亡率或并发症数据:他们使用算法，即一系列标准。如果病人的记录符合标准，那么病人就会被纳入算法。如果他们不能全面应用这些，那么他们本质上就是在玩弄数据。让我们以最简单的形式来研究这个概念。

以每年报告的大量人口中的所有死亡病例和数十万医疗保险住院病例为例，确定特定的ICD代码，并检查患者出院状态代码。出院状态表明患者出院时是活着还是死了(20)。根据这些信息，可以确定特定ICD代码的总死亡率。

数字游戏
考虑ICD代码486:肺炎，有机体未指明。通过软件程序运行特定时间段的所有排放，该软件程序可以检测486的所有主要诊断代码和排放状态代码，以确定总数和排放状态为20的数量。取主诊断代码为486，出院状态为20的病例数除以主诊断代码为486的病例数。由此得出的百分比是医疗保险人口中肺炎的总死亡率。

对急性化脓性中耳炎也做同样的练习。确定报告的主要诊断为382.0x(三个代码:382.00、382.01和382.02)和出院状态为20的病例有多少。将总数除以所有具有主要诊断的出院病例以确定死亡率。

接下来，使用计算机能力检查以001开头的每个二级诊断代码。X表示霍乱，重新计算到999.9表示其他未分类的医疗并发症。继发诊断代码是否影响肺炎或急性化脓性中耳炎的死亡率?一些继发诊断对死亡率没有影响，或者在统计上不显著，而其他诊断则属于预定义的范围，如轻度、中度、重度和极端。

计算所有V、E和ICD程序代码对肺炎和急性化脓性中耳炎主要诊断代码的影响。使用单个加性代码或组代码创建ICD代码累积效应的模型。无论采用何种方法，预计更复杂的病例将具有与较高死亡率相关的代码。

年龄、性别和环境等因素可能导致不同时期的死亡率不同。不过，在一年的时间里，他们的影响力并没有那么大。考虑到这一点，医疗保健行业可以采取哪些措施来影响结果?

死亡率数据的使用
主要诊断治疗的国家标准可以帮助确定特定治疗策略是否有益。新的药物或治疗方案可能会影响死亡率，统计分析有助于确定它们是存活还是消失。综合护理是一种新概念，在这种概念中，不仅对主要诊断进行治疗，而且对所有其他诊断进行治疗，这可能导致主要诊断的死亡率降低，因为其他疾病得到了更好的控制。

假设在最初的分析中发现了一个额外的诊断，这个诊断的死亡率很高。例如，如果一家机构规定，每位缺氧患者都必须被记录为急性低氧性呼吸衰竭，该怎么办?添加代码518.81将导致主要并发症或合并症，报销费用增加50%。

如果确定518.81作为主要诊断具有高死亡率，那么这对肺炎，不明有机体和急性化脓性中耳炎病例有什么影响?如果急性呼吸衰竭是次要诊断时，他们的死亡率、住院时间和支出都增加了呢?将急性呼吸衰竭加到所有缺氧病例中，并将缺氧定义为室内空气饱和度低于92%。结果，518.81将被添加到40%的病例中，从而产生额外的报销，更令人印象深刻的病例组合指数，以及首席财务官的赞誉——即使诊断是不正确的，并且在图表中不道德地记录了。

肺炎数据怎么处理?没有518.81的肺炎死亡率和肺炎诊断相关组(DRGs)的相对权重很可能会下降，因为相对于文件和编码被篡改的病例，费用、住院时间和死亡率都下降了，而那些携带518.81的病例保持不变。与此同时，任何没有操纵数据的医院将获得更少的资金，平均住院时间也会更短。这种情况会让任何恢复审计承包商(RAC)垂涎欲滴。

在接下来的财政期间，当518.81记录的病例没有出现时，会发生什么情况，因为RAC发现患者没有急性呼吸衰竭?所有额外的补偿加上原来的补偿必须被没收。

这种现象也可能在更大的范围内发生。例如，肺炎和急性化脓性中耳炎患者有发热、白细胞计数升高和呼吸急促可能被记录为“SIRS”。这使得肺炎病例的DRG为871，急性化脓性中耳炎病例的DRG为872，导致报销增加，病例混合指数更亮，但患者没有败血症。

这些文件如何影响实际的败血症病例?如果将捏造的病例添加到合法护理事件中，则该病症的总体死亡率、每位患者的费用和住院时间都会减少。因此，rac对该地区的任何虚假陈述都保持高度警惕。

Self-Inflected伤口
医疗保健行业一直在这样对待自己。大量过度使用急性肾损伤诊断，过度使用呼吸短促患者的急性呼吸窘迫综合征代码，以及大量使用可卡因或适当使用药物镇静的患者的脑病代码，导致严重疾病被歪曲。

急性肾损伤曾经是主要的合并症。然而，当它明显成为其他诊断的统称时，它失去了这个称号。急性肾损伤代码的过度使用导致了成本和死亡率的下降，使其成为唯一一个不是主要合并症的器官衰竭情况。

曾几何时，状态哮喘被视为儿童的一种严重疾病，与住院时间长和费用高有关。然而，急性呼吸窘迫综合征代码的增加导致状态哮喘被认为不比轻度哮喘更严重。取一个死亡率为5%的病例再加上一个死亡率为50%到70%的病例当这个病例不存在时死亡率人为地从3%下降到2%到1%。此外，停留时间从4天减少到1/2天。

结果，正确记录数据的组织受到了伤害，统计数据变得扭曲，而rac则大赚一笔。企业采用这种策略的原因并不重要。这不是对待医疗数据的正确方式，也不是对待医生和医院的正确方式。不要为了钱编写文档和代码;记录和编码准确的患者数据。

- Robert S. Gold，医学博士，DCBA联合创始人。