2012年12月3日

文档管理挑战
苏珊·查普曼
郑重声明
第二十四卷第二十二卷，第18页

医疗信息系统部门必须清除几个障碍，才能将硬拷贝文件纳入电子病历。

尽管医疗机构正在迅速过渡到电子病历，但他的部门仍然必须管理大量的文件。诸如手写笔记、患者同意表、患者指示、预先指示、授权书和转诊记录等文件是许多机构正在积极努力克服的组织挑战。

管理书面记录
“这确实是一个挑战，”优质健康信息咨询公司(PHIC)的黛布拉•普里莫说。“有许多不同的电子病历系统，包括门诊和住院，它们可能并不总是相互连接，所以整合这些不同的纸质文件可能很困难。”

对于哪些类型的文件可以发送到电子病历，医院有严格的政策。Primeau指出，许多机构扫描这些文件，而其他机构则使用平板电脑，使文件以电子方式存在，并允许数字签名。

“有时候这个过程需要额外的人力，”Primeau解释道。“例如，在住院病人的情况下，所有病人都有一些来自其他机构和医生办公室的文件，这些文件需要扫描。”

菲奇的Nicolet Araujo回忆起20多年前在医疗记录部门经常发生的混乱。她解释说:“到处都是成堆的文件，尽管该组织是基于扫描的，但他们对这个过程的舒适度很低，他们也会扫描并保留这些文件。”

时间快进到2012年，阿劳霍表示，情况并没有太大变化，尽管有很多电子病历解决方案，但“我们还没有最终的解决方案，考虑到其他行业的进步，这令人沮丧。”

随着组织使用语音识别和自然语言处理等工具转向电子病历文档，那些基于纸张的表格仍然存在。“电子病历供应商通常不考虑这些文件，让客户自己想出解决方案，但已经有技术可以纠正这个问题，”阿劳霍说。

她认为，医疗机构要在充斥着纸张的电子环境中获得真正的效率，还需要两到三年的时间。她说:“如果他们不开发新的电子程序来处理这些文件，有时设施就会下意识地被迫处理额外的文件。”“这很容易导致需要额外的员工。它还造成了一个低效的工作流程。”

阿劳霍列举的特别有问题的文件类型包括事先指示和授权书。她指出:“有些文书工作，比如知情同意书，仅仅是因为法律原因才存在的。”“临床医生在日常工作中不需要这些东西。然而，事先指示和委托书必须是最重要的。这些文件以纸质形式进入医院，要么从未进入医疗记录部门，要么最终被放在那里的抽屉里。有时他们不在他们需要的地方和/或不准确。电子病历还不能简化这些问题。”

Meta Health Technology副总裁兼总经理Barbara Hinkle-Azzara表示，不同医疗机构对纸质文件的管理差异很大。她说:“许多机构和做法仍在生成大量硬拷贝文件，或者打印文件和扫描。”“进度记录是患者记录中最重要的组成部分之一，许多电子病历仍然没有电子进度记录。设施需要考虑一种可以与电子病历集成的解决方案，将这些剩余的硬拷贝文件合并到电子记录中。”

Dak系统咨询公司的负责人Deborah Kohn对这个问题有不同的看法，她指出，许多纸质文件，如同意书，可以作为数字文件存在，并以数字方式签署。她说:“电子病历的发展方向是数字化签名。”“无论电子病历使用的是我们在杂货店常见的键盘，还是平板电脑，任何需要患者签名的纸质表格最终都可以数字化。”

科恩补充说，医生和医疗工作者越来越多地使用依赖刷卡和密码的数字签名。“即使是不那么复杂的系统也有这种能力，”她说，“而且它们根本不需要更多的培训或资源。

Kohn继续说道:“如果偶尔需要扫描纸质文件，扫描也不是什么大问题。例如，一旦医护人员在多功能设备上扫描了文档，她就可以将其保存为PDF文件，并将文档上传到电子病历系统。偶尔的文档扫描不会显著影响工作流程。”

版本控制
文档管理系统(DMS)作为EHR的补充，可以使组织在文档发生变化时跟踪文档的版本。例如，DMS可以监控EHR组件，例如从原始记录到转录员再到医生批准的口述医生笔记。

“DMS允许跟踪多个版本的文件，”Primeau说。“医生会写一份报告。然后可以制作更新的报告，进行修改，并且可以在电子病历中提供该附件或修改，并输入日期和修改日期。”

根据Hinkle-Azzara的说法，DMS可以自动分配版本。“一个新的版本可以被扫描进来，系统可以识别它，”她说。“从那时起，有几种方法可以比较和确定它是否是文件的新版本:系统可以自动识别它;一个人可以审查和核实;医生也可以通过电子方式签署文件。经过验证后，DMS将为其分配一个新版本。”

“如果系统中存在版本控制功能，DMS将识别出哪个版本是最新的，”Kohn说。例如，如果文档名称相同，则系统将一个文档记录为版本1，下一个文档记录为版本2。系统只会显示最新的版本。重要的是，系统保留每个版本，这样你就可以有一个审计跟踪，但只有系统管理员可以访问早期版本。”

如果使用得当，DMS可以提供与电子系统相关的许多功能。“文档管理系统是你管理文档的一个过程，但它更像你的电子或纸质日历，”阿劳霍解释说。“它只和你输入的内容一样好，所以如果你不使用DMS系统或使用不当，它就不会有很大的好处。”

了解DMS是如何组织的，查找文档是容易还是困难，以及系统是否包含了所有文档，这些都很重要。阿劳霍说:“从本质上讲，DMS是一个扫描系统，所以你必须考虑文件需要采用什么格式才能被系统接受，以及它是否需要将纸质文件生成的电子馈送。”

获得DMS和EHR之间的互操作性是关键。“在扫描文档的情况下，如果你有一个支持图像的EHR, EHR和DMS应该无缝连接，”Kohn说。版本控制应该存在于两个系统中。有时它不会，但它是一种重要的能力。”

州和联邦法律规定了如何创建包含患者医疗记录的文档汇编、由谁创建以及如何维护这些文档。因为在特定的时间参数内，没有任何东西可以被破坏或重建，所以设施必须能够存储多个版本并维护版本控制。

例如，以六个月后更新的文件夹为例。“你把更新的版本放在最上面，但你不会破坏原来的版本，”阿劳霍说。“你必须能够查看旧版本，因为你需要这些文件作为参考和法律用途。随着时间的推移，记录讲述了一个故事，过去的一些事情可能会再次变得相关。正因为如此，我们必须考虑我们要保留这个故事多久。”

一般来说，保存法规定记录必须保存10年。然而，当记录变成电子记录，不再像纸质记录那样具有视觉效果时，信息就会变得混杂，很难将新旧信息分开。阿劳霍说:“何时以及如何清洗已经没有明确的分歧点。”“存储比犯代价高昂的错误要便宜。但是考虑一下你是否希望有20到30年前的文件可以被访问和引用?从法律上讲，如果出现法庭案件，而这些记录仍然可以访问，这可能会成为一个挑战。”

条形码的好处
条形码继续在电子病历中发挥重要作用，它的使用使跟踪纸质文档和患者互动变得更加容易。“你可以把条形码标签放在一张纸上，然后用魔杖扫描它进入电子病历系统，”Primeau说。“从这个过程中，你可以验证条形码与病人和那张纸相匹配。条形码存储了患者的人口统计信息，它允许工作人员跟踪当时无法输入的文件。”

在电子病历中，条形码在配药时会派上用场，有助于减少剂量错误的机会。“条形码有助于确保患者正确接受药物治疗，”科恩说。“例如，护士可以进入病人的房间，了解病人是否需要服药，即使她正在睡觉。护士“挥动”药品标签和病人的手环。然后条形码识别这些信息，就像在杂货店里扫描仪识别收银员正在扫描一盒Cheerios一样。条形码存储病人信息和药瓶的内容。通过扫描病人和药物的过程，信息直接输入到电子病历中。”

虽然条形码的误差最小，但不能对整个模拟形式进行条形码。扫描通常是更好的选择，以确保员工可以查看写在文档上的特定信息。但是，通过扫描，不能从该文档中检索数据。

科恩说:“所有扫描的文件都是给你一张文件的图片。“有些系统可以查找复选标记和其他标记。具有这种能力的识别软件比条形码扫描的误差幅度更大。”

继续过渡
医疗保健专业人士指出，尽管有一些障碍和不确定性，但从纸质记录到电子记录的过渡是一个有趣的过程。“我们现在正处于过渡阶段，”Primeau说，“转型总是一个激动人心的时刻。”

-苏珊·查普曼是洛杉矶的作家和作家。