2011年11月21日

纸币膨胀的危害
作者:Cassi L. Birnbaum, MS, RHIA, CPHQ
郑重声明
第二十三卷第二十一页

行之有效的预防策略可以帮助保持电子病历文件的精简。

圣地亚哥雷迪儿童医院(Rady Children’s Hospital of San Diego)在2000年初开始了电子病历的旅程，当时它的后端实现了无纸化，在此过程中吸取了许多教训，其中最重要的是一流文档的价值。

在转换为电子系统的过程中，442个床位的儿科设施发现，其新生儿科文件系统中的笔记很快就建立在下一个系统上，并复制了新信息中的人工制品。结果，没过多久，其他医生就看不懂这些笔记了。

很难将新的临床数据与可能描述一天、一周或一个月前病情的文件区分开来。虽然新生儿科医生认为这个系统节省了他们的时间，但其他医生认为他们的笔记没有帮助。这个例子说明了在EHR中需要相关、及时、准确和简洁的文档。临床医生必须确信病历反映了病人的实际病情。

研究发现
在2009年6月刊上发表的一篇文章中美国医学杂志Eugenia L. Siegler，医学博士和Ronald Adelman，医学博士发现了电子文档的危害，可能导致记录结果的可信度降低，模糊临床思维，限制适当的编码，并剥夺图表的叙述流程和功能。他们还指出，问题清单永远不会改变。

这组作者说，工作人员认识到，如果他们按系统组织问题，即使出现新的诊断或优先事项发生变化，他们也可以日复一日地复制和粘贴相同的问题列表。当添加更新的信息时，很难查看，并且注释变长并且错误积累。

2004年7 - 8月刊上刊登的一项研究美国医学信息学协会杂志测量了某教学医院计算机化医师档案的影响。作者采访了住院医师和教职员工，确定了以下三个问题领域:

•冗余:同样的信息和错误的信息反复出现。也很难确定错误信息是从哪里开始的。

•格式:员工很难从没完没了的笔记中区分有用的信息——“你关心的东西”——和无意义的数据。

•对材料的信心下降:一位接受采访的人说，进度记录显示，同样的体检似乎是由实习生、住院医生、主治医生和专科医生进行的。

做对
2010年，雷迪儿童医院开展了一项研究项目，以确定如何避免与纸币膨胀相关的问题。综述了关于如何最好地保持临床数据完整性的文献，包括与文件完整性最佳实践相关的AHIMA工具包。此外，HIM还参与了医院的EHR实践委员会，并对主要的EHR系统进行了分析，以确定导致创建编写良好的笔记而没有多余的重复文档的情况。

卫生信息系统与卫生信息医生咨询委员会合作，制定了一套涵盖各种主题的文件指南。然后制定了战略，以促进创建原始文件和消除冗余内容。

会议还讨论了通过使用叙述性、自由格式的文本字段(由直接输入或使用语音识别填充)来讲述患者故事的技术解决方案。虽然传统的口述在雷迪儿童医院已经大大减少，因为它的电子病历的采用，它被认为不能完全消除，因为它的许多病人接受复杂的护理。因此，报告和条件保证继续听写或语音识别被确定。

该医院正处于测试语音识别解决方案的最后阶段，该解决方案具有历史语音配置文件，并利用语音或击键命令导航到EHR中的各个位置，以满足内容要求。该项目目前正处于选择第一阶段用户的过程中，计划于12月上线。

EHR设计
在首席医疗信息官Cynthia Kuelbs医学博士的指导下，医院审查了2003年美国医学信息协会研讨会上提出的建议。“电子病历可信吗?”《关于复制、粘贴和复制的意见》建议使用电子病历的机构应做到以下几点:

•重新设计模板，以避免不必要的重复工件;

•尽量减少在叙事记录中插入其他地方可用的患者数据;

•开发可审查、修改和重用的病史和检查数据对象;

•增强问题列表功能，作为复制文本列表的更好替代方案;

•加强自动化方法，以更有效地监控危险和误导性复制(冗余内容);

•提醒临床科室不要过度使用复制(冗余复制)来提高生产力;

•教导从业者和学生，粗心的复制(重复复制)会造成不可信的记录;和

•授权教师用自动化方法监控学员的写作。

防止票据膨胀的策略被纳入EHR设计、构建和培训的各个方面，以减少插入当前或以前遇到的已有文档的需要。从2008年春季实施EHR并于次年投入使用中获得的经验使住院临床内容构建团队能够从丰富的背景中吸取经验教训，以控制不相关文档的使用，以确保有目的、有意义的内容。

一个立竿见影的关键策略是在文档模板中插入离散的数据字段内容，这样做的额外好处是减少了提供者填充这些元素的需要。这种方法最初是为急诊部门(ED)的EHR临床应用而设计的，当时发现许多元素被复制或输入不必要的内容。不仅急诊科医生受到影响，报告的长度也影响了初级保健医生的文件分发。

为创建报告(打印组)而提出的要素包括出院处置、是否填写了当前问题清单的诊断、后续指示以及由医生审查和验证的过敏和不良反应。这一策略也被用于创建出院总结、手术报告以及住院环境中的一些病史和体格检查。

设立了具体工作组，以处理《电子病历》中一些问题最严重的方面，并处理与雷迪儿童中心的关键举措相关的要求，包括有意义的使用、临床文件改进(CDI)以及与向《国际疾病分类-10》过渡相关的缓解战略。一个关键的重点是保持问题清单的完整性，以确保今后只列出相关的问题，并选择医院目前的所有问题，包括指定一个主要问题。这不仅可以帮助CDI专家，还可以最大限度地减少电子病历中诊断信息的重复。然后可以根据需要在其他关键报告中重新利用文档。

一个由临床和HIM信息学家、CDI医学主任Nicholas Holmes(医学博士)和HIM领导层组成的团队开发了一种方法，并根据专业实施了偏好列表，以解决当前SNOMED映射到ICD-9利基供应商系统产生的冗长列表所带来的一些数据完整性挑战。为了应对向ICD-10过渡的挑战，CDI领导层正在与一家供应商合作，开发一种增强的方法，以促进最具体诊断的选择。

此外，问题列表是一个持续的护理文档元素，在健康信息交换环境中与患者一起移动，雷迪儿童医院通过其供应商赞助的EHR, CareEverywhere及其与圣地亚哥灯塔社区的联系积极参与了该环境。

组织意识
关于冗余文件和臃肿笔记危害的教育已正式纳入雷迪儿童医院的全企业医生教育计划。提供者还通过各种方法和论坛收到非正式反馈。CDI审核过程促进了供应商、CDI专家和霍姆斯之间的及时沟通，以确保准确、及时、相关和有意义的文档。

“随着医生从纸质世界过渡到电子世界，笔记膨胀是一种自然现象。作为改变过程的一部分，医生担心病人的故事会在电子世界中消失。因此，医生觉得有义务在每个病人就诊时提供所有数据，”儿科泌尿科医生霍姆斯说。“对终端用户进行关于电子病历的广泛教育，以及医生对该系统的易用性或舒适性，是遏制纸币膨胀现象的最佳方式。”

虽然没有一个完美的系统或工具来防止笔记膨胀，雷迪儿童基金会已经创建了一个最佳实践模型，其他组织可以仔细构建他们的文档程序，以防止无法阅读的笔记。它的座右铭是“这是为了孩子们”，这是与电子病历推出及其持续优化有关的一切。防止票据膨胀与医院的使命有关，即确保电子病历中的文件作为一种有用的工具，在整个护理过程中支持患者的护理和治疗。

- Cassi L. Birnbaum, MS, RHIA, CPHQ，是圣地亚哥雷迪儿童医院的健康信息主管和隐私官。