11月2017

审计胡同:EHRs支持缺乏授权索赔
希瑟·川本
郑重声明
第二十九卷第十一页

最近对1000多名医疗保健专业人员进行的一项调查得出结论，联邦政府在电子健康档案系统上投资的数十亿美元没有得到什么好处，这是对电子健康档案不满的最新证据。整整61%的受访者表示，这项投资的回报很低，甚至很糟糕。

从更乐观的角度来看，事实证明，电子病历可以优化，以帮助医疗机构获得自己的投资回报。卡罗莱纳医疗保健和圣路易斯的Mercy Health等医院正在为他们的电子病历添加“付款人智能”，以便能够快速检索从准确的患者估计和提交的索赔状态到确认服务是否需要授权的信息。

虽然所有这些新发现的功能都可以增加医院的现金流，但自动化事先授权也可以防止拒绝。本文详细介绍了医院如何直接从他们的电子病历中实施拒绝预防策略。

(几乎)过时的手动授权请求
医院越来越需要一种大规模获取事先授权答案的方法。大多数签约医生现在都希望医院承担起这个角色，因为他们已经被独立的手术和成像中心所激励，这些中心代表他们获得授权。为了保持竞争力，医院必须提供同样的便利。

控制授权请求也有助于降低医院的拒绝风险——但并非没有增加全职员工的成本。

当手动请求授权时，任务通常在员工之间分配，每个员工都有自己的授权请求堆栈要处理。保险公司通常不会在每个电话中处理超过三个请求，这使得流程进展缓慢。当员工通过付款人网站寻求授权时也是如此。请求单个授权至少需要15分钟，同时工作人员将临床和非临床信息复制并粘贴到各个字段中。

因此，虽然接管授权使医院能够更有效地防止拒绝，但与此相关的成本明显增加。而且这还没有考虑到需要花费大量时间来了解付款人不断变化的规则和要求，以及需要事先授权的内容。

相比之下，在电子病历中嵌入付款人的情报信息可以使医院以前所未有的规模和速度自动化整个授权过程的大约三分之二。这种信息源由网络机器人提供支持，这些机器人可以自动登录付款人的网站(使用提供者的凭证)，并输入请求授权所需的大量患者数据。

提要中的其他技术自动填充患者数据，利用由数十万付款人规则组成的授权规则库，这些规则库不断进行管理和扩展。考虑到付款人引入和修改授权需求和规则的速度，这消除了授权内容管理的手动负担和费用。因此，工作人员只需要回答临床问题。然后，网络机器人会继续检查索赔状态，一旦出现在付款人的网站上，就会返回答案。

这些答案可以路由到EHR中任何选择的工作流中。使用特定于epic的示例，可以将答案包含在引用和/或授权记录中的遭遇级数据字段中。对于使用EHR的组织，如果在患者记录中没有自动化工作流程或位置来存放返回的数据，则付款人的响应格式将被标准化到一个列表中，并明确解释拒绝授权的任何原因。

请注意，这些付款人情报馈送不需要通过完全集成到电子病历中嵌入。应用程序编程接口(API)也可以实现这一点。通过使用帮助开发web服务的REST框架，这些api将丰富、准确和可操作的付款人信息直接导入医疗保健组织的现有EHR。此外，该数据源可以作为几乎任何工作流程的一部分嵌入，不仅用于预先授权，还用于确认患者资格和医疗必要性，协助服务前患者收集和其他收入周期流程。

让有技能的员工从事高价值的工作
自动化授权请求降低拒绝风险的另一种方法是释放以前浪费在通常平凡的授权请求上的宝贵员工时间。例如，处方续药可能会获得授权，但工作人员可能会花同样的时间来追查其授权状态，就像他们做一个复杂的程序一样。

通过在电子病历中嵌入自动付款人授权智能，大部分工作可以由网络机器人来完成。这让员工有时间解决授权中经常出现的问题。事实上，付款人情报信息源应该能够提醒员工这些更高级别的需求，包括以下内容:

•服务日期/不在服务范围内。提醒用户获取的授权与计划服务的日期范围不匹配。

•CPT不匹配。提醒用户批准的授权与计划的CPT代码不匹配(反之亦然)。

•设备不匹配。提醒用户获得的授权与计划遇到的设施不匹配。

•发现额外授权。提醒用户，除了计划的服务之外，还授权了其他cpt。

预防而不是对抗否认
大多数提供程序都难以管理授权。找到资源的最佳平衡，以保持拒绝检查，同时试图跟上付款人公告的最新变化的要求，至少可以说是令人生畏的。因此，医院的财务主管应该意识到自动化技术，嵌入到电子病历甚至其他选择的系统中，可以防止拒绝。例如，在carolina HealthCare将付款人授权情报集成到Epic之后，医疗系统的拒绝索赔减少了近25%。反过来，它减少了近一半的美元。

在事实发生之前阻止否认显然是一种更可取的策略，而不是在事实发生后与付款人就否认进行斗争。随着电子病历的发展，医疗服务提供者现在更有能力实现前者。如果供应商也能从他们的电子病历投资中获得惊人的回报，那就更好了。

——Heather Kawamoto是Recondo Technology产品管理副总裁，也是医院如何在日益复杂的付款人组合中优化收入周期的思想领袖。