11月2015

提问:一切都取决于时机
苏珊·查普曼
郑重声明
第27卷第11页

无论是面对面还是远程交付，如果请求在医生的工作流程中交付，则更容易收到响应。

查询医生以确保患者健康记录完整的方法有很多。大多数机构雇用现场临床文件改进(CDI)团队，他们能够亲自或通过电话与医务人员进行互动。其他医院通过电子邮件或电子病历生成的请求远程查询医生。查询进一步分为编码人员发送的查询(在患者出院后到达)和CDI团队在患者仍在医院时发送的用于澄清的查询(由CDI团队生成)。在每种情况下，医生的偏好和感知可能会影响到回答问题的速度——如果有的话。

编码器与cdi生成的查询
3M Health Information Systems的高级顾问唐娜•史密斯(Donna Smith)表示:“对我来说，这些问题非常不同，这取决于提出问题的群体。”“来自程序员的投诉通常是关于文件缺失或不完整，在医生看来可能没有人情味。它们通常以便条的形式出现，当编码员处理出院记录并对病例进行编码时，就会粘贴在医生的记录上。这种查询总是分离的，并且总是由于工作流的性质。CDI专业人员的询问更具互动性，因为他们是在病人还在家里的时候向医生提出的。”

史密斯说，一般来说，医生更喜欢在处理病人记录时回答问题。即使病人已经出院，医生也希望在讨论病人或听写病人的时候有人向他们提出问题，这样他们就会把病人放在首位。史密斯说:“根据我的经验，这个问题是远程提出还是现场提出并不重要。“询问的时机是确保医生提供答案的关键因素。”

例如，寻求更多特异性的最常见查询，例如与心力衰竭、营养不良或糖尿病相关的查询，通常是由编码人员远程生成的。史密斯说:“编码员要求的只是一份清晰的临床图片。”“也就是说，有些情况需要真正的临床澄清，例如排除某些情况。有些问题需要更详细的临床解释，可能需要与医生面对面讨论，但要简洁地总结。”

行政健康资源公司(Executive Health Resources)的文件客户服务经理金妮·巴拉(Ginny Balla)指出，一些医生非常热衷于文件处理过程，而另一些医生则不愿参与其中。她说:“出于这个原因，我认为口头询问是推动面试进程的更好方式之一。”“口头查询仍然必须遵守AHIMA查询指南。我们不能引导医生做出诊断;然而，口头查询在本质上更具互动性和教育性。在进行口头询问时，要记住的关键是讨论患者记录中的临床情况，让医生讨论他们在治疗患者时的想法，并让他们在患者记录中记录下来。”

巴拉补充说，技术可以帮助完成这项工作。“在我们的项目中经常听到的一件事是，‘当我打电话给医生时，他们不会回应。医生整天都在忙着治疗病人，并不总是有时间停下来接电话讨论病人记录中的文件，”她说。“我们收到了几家医院关于发短信的要求，因为医生对短信的反应往往要快得多。然而，这引发了PHI(受保护的健康信息)的安全问题，需要在实施这种类型的查询过程之前解决。”

“最重要的因素是，你必须小心处理与患者数据有关的任何事情，”执行健康资源公司(Executive Health Resources)合规和医生教育副总裁约翰·泽勒姆(John Zelem)医学博士说。beplay最新备用网站“这就是安全短信和电子邮件问题发挥作用的地方，因为即使是被认为违反了HIPAA，也需要报告，可能会被罚款。”

ICDLogic的CDI顾问、CDIP、CCA医学博士Wilbur Lo认为，远程查询正在整个行业中获得动力，并指出只要该过程符合医生的工作流程，它就会受到欢迎。和史密斯一样，他也认为这样的查询要想有效，就必须及时，这是提高医生工作流程的一个关键因素。

医师关系的价值
与医生建立良好的关系有助于获得回应——即使查询是远程生成的。与医务人员建立信任是CDI团队的职责之一。巴拉认为，面对面的对话提供了教学机会，并帮助医生意识到他们的护理没有受到质疑。

最近的一项调查支持了这一观点。根据Executive Health Resources与美国医院协会联合进行的“2015临床文件改进趋势调查概述”报告，阻碍医生与CDI团队有效合作的最大障碍是他们缺乏对文件重要性的认识。

泽勒姆说:“医生有时会感到困惑，不知道这个问题是在质疑治疗还是在寻找更好的记录。”“医生不是为编码员、CDI、利用率管理或审计员做文档;他们通常为其他医生做记录。他们并不总是知道准确编写文档的重要性，也不知道为不同的受众编写文档的重要性。因此，无论是否及时，远程查询都不会产生任何响应，因为医生觉得他们不需要更具体地回答他们已经有效照顾病人的问题。”

Anthony Oliva博士是Nuance Communications的全国医疗总监，也是Borgess Health的前首席医疗官，他指出了医生参与CDI团队的重要性。“至少在医生方面，这必须建立在信任的基础上，建立在对CDI员工具有临床背景的理解和定期互动的基础上。这是CDI项目的临床团队方法，”他说。

奥利瓦补充说，医生更有可能与问他们有意义问题的人进行对话。然后，如果有分歧或需要更多的信息，讨论将建立在一个坚实的，尊重的基础上。

奥利瓦说，技术对查询过程产生了重大影响。“现在，我们有了电子病历，每个人处理(查询)的方式都不一样，”他说。“你有临床文件专家，他们可以远程审查所有记录，而不必去地板上。医生可以在医生休息室查看记录。他们在地板上的互动没有那么多，所以医生也变得遥不可及。没有纸质记录，这更有效率，但这可能涉及到生产力问题。这是一把双刃剑。

“令人担忧的是，cdi对医生的讨论将更难远程进行，”他继续说。医生们对质疑不屑一顾。他们不想和他们打交道。随着时间的流逝，他们也见过很多处于这两者之间的病人。它有落入出院后查询类别的风险，医生不想这样做。一个CDI查询，至少现在，当它不遥远的时候，会得到更多的关注。”

尽管如此，奥利瓦认为，通过电子手段进行查询和澄清只会增加。“正因为如此，我们必须弄清楚如何维持CDI项目所基于的临床关系，”他说。“CDI专家需要想办法走出办公室，与医生互动。例如，他们需要在部门会议上露面。他们需要得到四舍五入的信息，并表达他们的担忧和澄清需求。”

如果没有额外的努力，CDI专家和医生之间存在的任何关系都有可能恶化并引发问题。例如，医生可能不太愿意提供意见或选择不回答，导致医疗记录不完整。

为了保持CDI员工和医生之间的健康关系，FTI咨询公司的常务董事Henrietta Comrie建议将查询回复与拖欠率联系起来，这对于远程查询来说是一个困难但有效的策略。“如果医生没有完成记录，就会构成犯罪;医生有7到30天的时间来提交答复，这取决于该机构的犯罪政策。当查询被添加到这个犯罪论坛时，这意味着查询必须得到回应，否则记录将被认为是违法的，会产生更多的回应，因为医生不想被认为是违法的，”她说。

Comrie建议创建一个记分卡来评估医生的查询回复。该工具可以度量响应时间、案例组合索引和前10个查询类型等指标。记分卡还可以说明个人响应率如何影响总体指标。

巴拉说，如果医生不是医院员工，让他们对回答问题负责的效果要差得多。然而，医学博士、MBA、FHM、FACP、ICDLogic首席医疗官和宾夕法尼亚州兰霍恩圣玛丽医疗中心首席医疗信息官Baber gauri指出:“一致性现在正成为一种常态，所以如果医院拿不到钱，医生也拿不到钱。”

不完整的记录会对收入产生重大影响。例如，如果编码不能支持诊断，则可能会对不同的诊断相关组(DRG)进行计费。巴拉说:“今天的编码人员不仅使用患者记录中的文档来计费和编码记录，他们还使用他们在审计和拒绝方面的经验来确保计费的任何内容都适当地记录在患者记录中。”“因此，如果医生记录了一种没有临床记录支持的疾病，那么在提交或通过回顾性审计时，整个账单都有可能被拒绝。此外，如果记录中的临床证据没有得到适当的记录，那么患者账单上可能会出现诊断和/或程序定义不充分的情况，这可能会导致资金流失。”

泽勒姆解释说:“有了医疗保险，我们正在转向质量和结果，而不是数量。”“2015年，一些医院的风险评估可能会受到影响——DRG方面的收入损失和处罚。2015年，医疗保险的质量罚金最高可达5.5%，而在医疗保险领域，实际利润率可能只有1%至2%左右。如果你把这些利润以罚款的形式返还，这可能会对一家工厂产生重大的财务影响。”

查询的下一步
两个月前，圣玛丽医疗中心将其查询流程从纸质系统转变为更加自动化的系统。“我们开始使用3M 360，这是CDI员工使用的一个系统，它为实时查询生产提供决策支持，”高里说。“临床文档专家发现一个问题，进入系统，然后打印出一份纸质查询，放在图表中。”

该机构最近还实施了iQuery，这是一个预算中立的系统，可以向转录供应商报告文档缺口，从而触发CDI查询的模板。临床文档专家添加适当的特定于上下文的内容，然后生成电子查询，该查询发送到EMR并进入医生的电子签名队列。“在旧世界，医生每天要看一次问诊单。现在，他几乎每次登录都能看到它，”高里说。“反响很好。我们在出院前的查询完成率已显著提高。之前的完成率高达99%，因为它是在出院后测量的。现在，有了iQuery，它可以在排放之前完成，这使得整个过程更有效率，减少了我们的DNFB(排放而不是最终计费)，这是我们的目标之一。”

“高里博士的描述非常令人兴奋，”罗说。“查询过程和文档是交织在一起的。现在可以用工作流来简化这种交流。医生不希望在纸质病历中发现便签，因为便签可能没有正确放置或完全丢失。对于医生来说，能够看到他们现有签名队列中的查询是非常有效的。”

ICD-10的影响
专家认为，目前的查询数量通常是每个图表一到三个，在ICD-10环境中可能会增加到多达10到15个。“如果临床医生一开始就没有正确地记录病情，那么ICD-10-CM将使编码员更难以了解每个病人的情况，”罗说。“对于没有正确记录ICD-9-CM词汇的医生来说，可以想象ICD-10-CM将使这些问题增加几倍。对于股骨骨折，ICD-9-CM包含32个编码，而ICD-10-CM有超过2400个可能的编码。想象一下ICD-10-CM中股骨骨折的查询次数。关于住院程序代码，ICD-9-CM卷3包含大约3800个代码，而ICD-10-PCS包含大约72,000个代码。同样，ICD-10-PCS将导致住院治疗查询的爆炸式增长。”

由于ICD-10的词汇比ICD-9更加临床化，专家们认为，不仅要解决查询的增加，还要提供新系统所需的特异性，需要更多的时间。“这不是I-9到I-10的简单翻译，”高里解释说。“没有系统告诉你需要记录多个代码。我可以在I-9诊断哮喘病，然后拿钱。在I-10中，我必须对这个人是否吸烟进行编码。我怎么知道该怎么做呢?”

关于ICD-10和查询，Lo强调耐心。他说:“这需要时间，这可能会让人非常沮丧，而且可能会有很多问题导致拒绝和拒绝。”“从长远来看，必须有一个有效的系统，为每个机构的患者群体量身定制，以便顺利过渡到ICD-10-CM/PCS。”

-苏珊·查普曼是洛杉矶的自由撰稿人。