11月2014

报告分析了EHR患者的安全问题
苏珊·查普曼
郑重声明
第二十六卷第十一页

为了解决这个复杂的问题，专家建议采取社会技术、积极主动的方法。

医学研究所(IOM)最近呼吁更多地关注电子病历的安全性问题。作为回应，退伍军人事务部的一组研究人员——derek W. Meeks、Michael W. Smith、Lesley Taylor、Dean F. Sittig、Jean M. Scott和Hardeep singh——分析了在一个大型综合医疗保健系统中报告的与电子病历相关的安全问题。

该团队使用了一个八维的社会技术概念模型，考虑了技术和非技术安全维度，从2009年8月至2013年5月期间发生的344起报告事件中确定了常见的紧急和反复出现的安全问题。研究人员发现74起事故涉及不安全技术，25起涉及不安全技术使用。70%的事故涉及八个模型维度中的两个或更多。

该报告题为《电子健康记录相关患者安全问题分析》，发表于美国医学信息学协会杂志“大多数情况下，非技术维度，如工作流、政策和人员，以复杂的方式与技术维度，如软件/硬件、内容和用户界面进行交互，以产生安全问题。”

“这些发现表明，我们需要一种社会技术方法来识别和理解电子健康记录相关的安全问题，”休斯顿退伍军人事务部质量、有效性和安全创新中心和贝勒医学院的辛格说。“这种方法需要考虑到技术本身以及非技术因素，如用户行为、临床工作流程需求、组织政策和程序。”

退伍军人事务部信息学和分析/健康信息学办公室的信息学患者安全主任斯科特说，很难准确地确定这些错误的来源。她说:“你不能以这样或那样的方式回答这个问题。“你必须考虑条件、设计、组织的安全文化以及其他因素。因为你看到的是人与科技之间的互动，你可以把它想象成开车。你是打算闯红灯还是不打转向灯?如果你开着另一辆车，而转向灯实际上是你上一辆车上雨刷的位置，这是你的错吗?如果设计不同，那么就会分散那些受过其他训练的人的注意力。”

斯科特指出，当软件试图预测医生的行为时，系统就会变得复杂。还有就是用户与程序交互的方式。“再加上一个复杂的工作流程环境，你可以看到它变成了一个复杂的社会技术情况，”她说。

虽然业界设想电子病历可以减少因字迹不清的医生笔记而导致的错误，但新的错误类型已经出现。例如，用户可能选择的药物名称看起来和听起来都像另一种药物，这可能导致患者发生不良事件。斯科特说:“这很像输入一个自动填充的电子邮件地址，而你选错了。”“错误发生了，但不是故意的。”

医学博士、麻醉师、凯斯西储大学医学院助理教授唐纳德·沃尔兹(Donald Voltz)引用了美国国际医学研究所(IOM)一份具有里程碑意义的报告，该报告估计每年有4.4万至9.8万人死于医疗事故。他解释说:“这意味着，用最低的估计，医疗事故是美国第八大死亡原因，每年造成的损失从170亿美元到290亿美元不等。”

Voltz说，许多患者安全问题与护理的协调有关，包括使用高浓度药物，在给药时需要稀释和修改;缺乏预期用药、途径和剂量的适当文件;缺乏沟通;以及记录中的遗漏。“我们基本上可以将这些错误分为四大类:诊断，无论是诊断延误还是错误诊断;治疗;预防;或者其他故障，无论是在通信、设备还是系统方面。”

哪里的医院最脆弱
Voltz认为，许多领域特别容易出错。他说:“由于护理、时间关键干预措施、系统、人员配备和通信系统的复杂性，急性护理环境面临更高的风险。”

由于医疗保健是一个动态和复杂的系统，需要大量的数据解释、干预和交流，仅分析医院数据是不全面的。“数据需要被综合成一个特定个体的健康或疾病状况，”Voltz说。“这个过程被称为将数据转化为信息。医生和其他护理提供者依赖于围绕数据收集而构建和设计的电子病历，但尚未为数据提供上下文。此外，由于电子病历与其他健康数据系统之间的复杂性和差异，医疗专业人员必须不断考虑不同的用户界面，以便适当地收集数据，并捕获他们的决策和治疗计划。”

除了在护理层面可能出现错误之外，卫生保健系统的其他组成部分，即沟通测试、订单和其他干预措施的信息，也可能受到误导的电子病历的影响。“这可能会导致更多的错误，”Voltz说。“例如，这些系统的用户不断搜索他们需要的数据，以制定和修改治疗决策。没有统一的数据显示或表示方式来减少错误。提供者需要搜索多个信息屏幕，跳转到EHR的不同部分，甚至访问各种EHR或其他健康信息数据源，以便为单个患者构建完整的数据包。”

Voltz说，因为数据可以输入到EHR的各个区域，所以信息可能会被重复或遗漏，并补充说，位于不同文件夹的文档可能会跨越几个计算机屏幕，导致用户忽略信息。

用户还可能会经历“警报疲劳”，即在EHR交互过程中出现多个警报或警告(例如下病人订单)时发生的现象。警报和警告可以在不考虑复杂临床工作流程的情况下实施，有时在嵌入EHR软件之前，在孤岛中开发，几乎没有经过测试。因此，专家表示，许多开发人员没有意识到它们将如何影响用户。

辛格说，漏洞可以，而且经常是从软件开发阶段开始的。他说:“当供应商在实验室里开发软件并且运行良好时，他们可能会认为这是一件好事。”“然而，当你在现实世界中实施其中一些软件程序时，情况可能并非如此。当你将技术应用到医疗保健系统的复杂工作流程中时，往往会出现不匹配的情况。实现中可能存在一些不匹配导致错误的高风险。

他补充说:“退伍军人事务部实施电子病历已经有14年了，退伍军人事务部是少数几个专门投入资源调查和改进电子病历相关安全问题的医疗机构之一。”“其中一些担忧在电子病历投入使用后很长一段时间仍在继续，我们必须时刻警惕出现问题。例如，升级存在风险，我们需要在事情出错之前主动寻找问题。测试必须在实现后持续数年，并且需要保存和分析错误日志。最好的策略是不断监测问题。”

虽然技术挑战仍然是一个持续的问题，但MedSys集团的总经理兼首席医疗官Dick Taylor医学博士认为，任何电子病历系统的主要漏洞都存在于最终用户身上。他说:“在医院，人们在获得批准的情况下使用该系统，导致更多的数据丢失或损坏。”“意外损坏、故意误用，甚至恶意软件都是如此。”

如何预防错误
迪克·泰勒表示，培训是减少错误的关键。“确保用户从一开始就接受了良好的培训。要求将此作为实施的一部分，不要例外，”他说。“如果你需要相对未受过培训的用户使用该系统，那么就实施一个支持系统，比如可以提供帮助的抄写员或门房。此外，利用审计图表不仅是为了遵从性，也是为了完整性和揭示明显的错误。beplay最新备用网站如果你找到了它们，修复产生它们的系统。然后，使用精益和六西格玛系统来解决复杂性和模糊性问题。减少错误就像减少不良事件;这是一场持续的战斗，而不是一次性的解决方案。”

斯科特建议医院与供应商密切合作，以帮助降低风险。她说:“询问供应商他们事先为可用性做了什么。“如果可能的话，将最终用户纳入系统设计中。重要的是要知道供应商有什么类型的报告系统，以及它将如何与医院共享收集到的信息。通过协作，问题不仅仅是医院如何防止电子病历错误，而是供应商和医院如何共同防止错误。深入了解患者安全报告。通过根本原因分析报告，您可以开始了解错误发生的情况，并调查该错误是否与EHR有关。”

Voltz认为，医院必须开发自己的技术，以减少供应商使用变通方法的可能性，并满足特定部门的需求。他说:“考虑到各种各样的问题，电子病历系统的数量，以及医疗保健的复杂性，我们需要一个平台，可以与这些系统接口，提供一致、可靠的信息显示，并加强不同提供者之间和整个连续护理过程中患者护理的沟通。”

Voltz说，一个解决互操作性和健康信息交换的平台必须是最重要的。他说:“有必要对所产生的信息和向患者提供的护理负责，包括在问题没有得到及时和适当的解决时升级警报。”“从临床、质量和管理的角度来看，也允许记录和自动捕获关键信息。”

错误报告系统
多年来，医院一直试图完善错误报告的概念。斯科特认为，必须建立更强大、更有资源的基础设施，专门调查与hit相关的患者安全问题。“通常，现有的患者安全报告系统并没有专门寻找这些问题，”她说。“话虽如此，退伍军人事务部已经建立了一个专门的办公室来分析全国退伍军人事务部设施对HIT安全的担忧。”

迪克·泰勒采取了一种更好奇的方式。他说:“在我看来，更有趣的问题是，医院使用现有系统报告电子病历相关错误的频率有多高。”“根据我的经验，除非错误涉及患者伤害，否则与ehr相关的错误不太可能像其他医疗错误那样被报告或追踪。在一定程度上为这一点辩护的情况可能是，有了书面记录，错误实际上从未被报告和跟踪。在这些系统中，甚至像用药错误这样的重大错误也从未见过天日。因此，忽略电子病历相关错误的概念可以追溯到书面记录。”

虽然国际移民组织呼吁强制和自愿报告所有医疗错误，迪克·泰勒说，与电子病历有关的错误并没有被广泛报道。他解释说:“没有一个国家机构系统地收集这些信息，甚至很少有人有效地取样。”“我们所知道的与电子病历相关的错误大多是轶事或局限于狭窄的事件或研究。”

一般来说，医疗差错可以向几个组织报告，包括联合委员会和各种私人机构。“在我的专业麻醉学中，麻醉学患者安全基金会已经成立，专门研究错误，”Voltz说。“已经建立了其他专业，并且正在建立新的小组来查看患者数据，模式和电子病历的安全问题。其中包括数据集市，用于汇总患者信息，寻找疾病管理模式和错误。”

此外，2001年的《卫生保健保障法》修订了《社会保障法》，建立了以州为基础的医疗差错报告制度。根据IOM的网站，“根据第八章，安全和成本效益医疗，它提供了医疗错误减少，并插入错误定义和基于州的报告程序。它还需要示范项目来减少医疗差错，提高患者安全，并评估当前的报告系统。”

内部报告制度
Voltz建议开发一种系统，它可以位于医疗服务流程之上，并与之互动。他说:“EHR系统的局限性在于，它的设计不是为了查看评估流程所需的信息，也不是为了记录提供者和系统如何在提供护理时生成、交互和利用患者数据。”“提供者间歇性地生成或收集和评估一堆数据，比如当病人来办公室就诊时，或者病人每天在医院被轮诊一到两次。能够在信息产生时连接和共享信息是改变这种医疗服务模式的重要组成部分。”

根据Voltz的说法，从提供者的角度来看，目前查看健康信息的过程是一种“手动拉”，医生经常将信息记在他们的头脑中或笔记卡上。“EHR系统没有需要针对特定患者处理或遵循的开环任务列表。这就是为什么我们需要保留清单，并在其他提供者接管护理时向他们提供护理转移报告的原因，”他说。“这个过程可能会遗漏信息，并可能导致错误或无法跟进和解决给定问题。”

Voltz说，一个共享收集到的信息、采取的干预措施以及待决的测试和实验室的系统将创建一个问责流，并能够确定谁在处理给定的情况并查看数据。

迪克•泰勒说:“任何电子病历错误报告基础设施都需要简单、自动化、无责任。它还应该收集对错误进行分类和找出根本原因所需的信息，所以仅仅有文本和日期是不够的——你必须认真设计，以确定你要解决的问题。这个系统应该把重点放在医院优先考虑的事情上。一个放之四海而皆准的系统不太可能有用或被广泛使用。”

辛格认为，医疗机构必须像退伍军人事务部那样建立健全的安全监控系统，以识别和预防与电子病历相关的安全问题。然后，应该在全国范围内汇总和分析这些数据。“然而，我们仍在为如何给这些事件分类而苦苦挣扎，”他说。“例如，如果医生因为困倦而在电子病历中输入了错误的药物，而患者得到了错误的剂量，这是否属于电子病历相关事件?”或者电子病历事件只是在技术出现问题时才会发生?

“为了理解技术与人类之间复杂的相互作用，我们必须进行大量的学习和分类。因此，我们必须将其视为一个三阶段的方案，首先，我们必须获得正确的技术;第二，我们使用它是安全的，例如，避免引起警觉性疲劳等情况;第三，使用电子病历作为监控和提高患者安全的手段。”

-苏珊·查普曼，洛杉矶作家。