10月2015

电子病历和遗失的叙述
琳达·沙利文
郑重声明
第二十七卷第十卷第六页

自2008年以来，EMR的采用率急剧上升，这主要是受HITECH法案和2010年平价医疗法案的推动。EMR的普及背后的一些主要原因包括该技术能够改善患者的治疗效果、提高工作流程效率、捕获结构化和非结构化数据、稳定成本效率、提高报销率和实现互操作性。

既然向ICD-10的迁移很快就会成为他的后视镜上的一个小污点(好吧，这有点夸张)，那么下一个大话题——连同互操作性——将成为与数据相关的问题。结构化数据、非结构化数据、数据分析、大数据、医疗保健数据……都是关于数据的。

维基百科将数据定义为“一组定性或定量变量的值;重申一下，数据块是单独的信息块。测量、收集、报告和分析数据，然后使用图形或图像将其可视化。数据作为一个一般概念，是指一些现有的信息或知识以某种适合更好使用或处理的形式表示或编码的事实。”

遇到障碍
现在，如何最好地获取这些数据。

有意义使用第一和第二阶段有具体的核心目标和菜单目标，必须满足这些目标，才能使保健提供者和机构获得奖励付款，随后不受惩罚。第二阶段增加了附加条件，“增加提供者之间的健康信息交流，促进患者参与。”

卫生保健系统继续处于不断变化和发展的状态。在医疗保健举措的高速公路上，一套不断发展的标准和参数决定了技术的使用。除了有意义的使用之外，对于需要哪些数据来实现降低再入院率、提供更具成本效益的医疗服务以及总体上更好的患者预后的目标，普遍缺乏明确的认识。

医疗机构是否收集了正确的数据?什么是正确的数据?有一个普遍的定义吗?电子病历是否足够灵活，能够调整他们的系统来提取不同的数据?他们能否提取以前收集的数据，并使它们与最近收集的信息相关联?

研究公司KLAS在其报告《2014年急症护理电子病历:下一轮购买浪潮》中发现，近一半的受访大型医院表示，他们将在2016年之前购买新的电子病历。这似乎表明，这些机构中有一部分在第一次做出了错误的决定，而且它们最初的决策过程缺乏明确性。现在是否更清晰了?将来会有吗?

结构化vs非结构化
emr本质上是数据存储库，或者更简单地说，是数据库。可以查询大量高度定义的数据位，以显示历史医疗趋势，并为预测模型提供可信度，以改善患者未来的治疗效果。从一个角度来看，这是比较容易的部分——结构化数据。

但非结构化数据，尤其是叙事数据呢?病人遭遇的口述叙述部分主要存在于非xml文件中，通常是RTF(富文本格式)文件。虽然这些文件本身没有“字段”，但它们是可搜索的，并且可以使用自然语言处理引擎进行解析。

在过去的五年中，试图消除口述叙述的电子病历供应商和医疗转录公司之间一直存在争议，他们认为叙述仍然是优化、准确描述患者遭遇的必要条件。

尽管最近一些大型电子病历供应商对听写颇有微词，但指向和点击文档不能捕获所有必要的数据这一事实开始变得清晰并被普遍接受。与点击式数据捕获相关的几个问题已经出现。一个问题是不可能在下拉菜单中处理所有可能的参数。

一个典型的病人去看医生，首先是护士捕捉生命体征，询问过敏、药物变化和其他“清单”项目。然后，医生接手，完成——用医学转录的说法——主观(病人的故事)、客观(身体检查)、评估(诊断)和计划。

Linguamatics的医疗保健战略主管西蒙·博拉(Simon Beaulah)部署了基于自然语言处理的文本挖掘平台，他认为，深入挖掘主观因素对患者护理有长期影响。“通过分析患者家庭生活的参考资料，可以获得对患者潜在临床风险的重要洞察。例如，考虑一下退休计划人员的这些不同评论:“一个人住”和“和丈夫一起回家”。对这段非结构化文本的分析表明，这两种情况的社会支持结构非常不同，前者风险更高，需要更多的护理协调。这种对个性化患者体验至关重要的洞察力，无法通过点击界面或下拉菜单有效地捕获，”他说。

博拉的例子提出了几个问题。还有哪些数据没有被捕获?是否需要填写电子病历中的所有数据字段?可能不会，考虑到每个病人遇到的许多固有变量。谁决定是否填充数据字段?

为未来做准备
最近，AMIA的EHR工作组发布了一份报告，介绍了该技术的现状以及未来的发展趋势。总的来说，该报告赞扬了电子病历的好处，但承认仍有几个重大障碍需要清除。

报告中写道:“在过去的五年里，在不断变化的医疗环境和HITECH有意义的电子病历激励计划的刺激下，电子病历的采用得到了显著的增长，并且有早期的证据表明，电子病历在安全性和质量方面都有好处。”“然而，随着电子病历的广泛采用，许多临床医生担心电子病历的使用会产生意想不到的临床后果，包括减少患者与临床医生互动的时间，将新的和繁重的数据输入任务转移给一线临床医生，以及延长工作时间。”

报告指出，电子病历无法与各种系统连接一直是医生不满的主要原因。“尽管付出了巨大努力，但不同电子病历系统之间的互操作性仍在下降。这些挫折导致了职业生涯满意度的下降。在专业期刊、新闻报道、病房和诊所中，我们都听说过向电子病历过渡所带来的困难。临床医生需要帮助来度过他们的白天，他们的白天常常延伸到晚上，专门用来写笔记。这些评论的例子包括“电脑总是让事情变得更快更便宜”。这次不行，’还有‘我的医生更关心电脑而不是我。’”

根据调查结果，AMIA提出了到2020年改善电子病历的几项广泛建议，包括:

•简化和加快文档;

•调整监管重点;

•提高透明度和简化认证;

•鼓励创新;和

•支持以人为本的护理服务。

随着医疗行业进入改进医疗保健分析和交付的下一阶段，重要的是要认识到对更好的数据分析的需求才刚刚开始。在向需要更好的人口健康、临床风险建模和护理协调的可负担医疗转移的推动下，这是一个充满挑战和机遇的领域。

-琳达·沙利文是新英格兰医学转录公司的首席执行官和老板。