10月
2014
转录缺口带来问题
大卫·耶格尔
郑重声明
第二十六卷第十期，第16页
卫生保健组织是否对其转录文件的质量给予了适当的关注?
虽然医疗记录隐私一直是一个问题，但有些病人可能会对没有人看他们的档案感到惊讶。大多数消费者可能期望他们的医疗记录被审查以确保准确性，但情况并非总是如此。
例如，Jane(不是她的真名)在超过15年的时间里担任过许多职位，包括急症护理转录的主管/协调员。在过去的几年里，她的工作单位是中西部一家大型大学附属医疗中心，她一直被转录质量保证(QA)的缺乏所困扰。
格式错误是Jane遇到的主要问题之一，以及语音识别生成报告中遗漏的听写。她还发现了与患者人口统计、服务日期、提供者名称和药物相关的常见错误。当简向一位主管表达担忧时，他不鼓励她再谈论这些问题。虽然尚不清楚有多少其他医疗保健组织避开了QA，但如果不这样做，可能会影响医疗质量。
“这确实是我担心的问题，因为没有人谈论质量保证，”简说。“几乎每份报告都有病人护理错误;我从没见过百分百准确的报告。我简直不敢相信，事情持续了这么长时间，医生们都没有尖叫。”
你说QA，我说…
随着越来越多的医疗机构实施EHR系统，文档质量变得比以往任何时候都更加重要，尤其是医生的报告，这些报告通常在多个提供者之间共享。无论报告是由后端转录还是前端语音识别软件生成，提供者和患者都依赖于这些文件的相对无错误。然而，充分的医疗文件质量保证远非普遍存在。为什么它没有得到更多的关注?
医疗保健文件完整性协会(AHDI)主席、3M产品解决方案顾问、MPA吉尔·德弗里克(Jill Devrick)说:“我认为问题在于它有点不一致。”“在那些拥有内部部门的医疗保健组织中，总是有QA流程，为医院提供转录服务的转录服务组织总是有某种形式的QA，这样他们就可以评估他们的转录员，并确保他们做得最好。然而，这些QA过程背后的标准是不同的，因为每个公司甚至每个部门都可以开发自己的标准来定义质量文件。”
尽管许多机构已经建立了临床文件改进程序，但它们只解决了将患者的临床状态转换为编码数据的问题。需要一个QA程序来全面审查患者的叙述和人口统计数据。为了帮助这个过程，AHDI和AHIMA在7月发布了一个QA资源包，提供了测量、报告和文档改进的标准。
早在2010年7月，AHDI、AHIMA和现已解散的医疗转录行业协会就发布了一份关于医疗保健文档的QA最佳实践的报告，该报告于2011年3月更新。但是了解最佳实践并不能保证人们会遵循它们。简在她的机构里目睹了这种脱节。
她表示:“我们一直说我们遵循AHDI，但每次我向(我的主管)提出纠正意见时，他就会不知所措。”“这让我很沮丧，因为我不明白他是从哪里来的，也不明白为什么(他会抗拒)。”
不幸的是，没有经过验证的数据来确定实际完成了多少QA。Devrick说，AHDI正试图为一项针对美国所有医疗机构的基准调查提供支持，以确定有多少医疗机构拥有自己的转录部门，这些机构如何处理外包文件的质量保证，以及有多少质量保证是在医生文件上进行的。她说，AHDI希望了解需要什么类型的项目和专业技能，以及如何更新认证项目以反映医疗保健提供者的需求。
与此同时，提供商可以做些什么来确保他们生成最好的文档?人力资源管理技术和咨询服务提供商Precyse的客户服务主管帕蒂•斯维尔(Patti Swire)表示，关键是要积极主动。她说，在许多情况下，某些类型的QA有时会做得比必要的多，但并不总是有效地执行。
“在错误发生之前预防错误应该是一个好的程序的总体目标。当出现错误时，了解任何质量问题的根本原因是很重要的，这样你就可以深入了解问题的根源。这通常是从独裁者开始的。”“否则，我在很多情况下看到的情况是，可能会经常发现和报告重复错误，因为问题的根本原因没有被发现和解决。”
为了防止浪费时间和精力，她说，QA过程必须在聘用医疗转录员(MTs)时开始。支持新员工，确保他们符合质量标准，并简化流程，以便以最有效的方式发送和回答MT问题。此外，与客户进行开放的沟通是必不可少的，这样在抄写时，任何可能导致质量问题的与口述器相关的错误都可以尽可能地得到解决。Swire表示，如果没有其他原因，任何MT的工作中只有不到10%需要通过并发审查过程，并补充说，5%或10%的回顾性审查并不一定比审查行业标准的1%更有效。
行业标准还建议每个医疗保健组织执行与其部门软件、人员和资源预算相关的QA。为了最大限度地利用QA过程，Swire建议组织强调结果，减少过程的主观性，并使过程标准化。这些因素都可以提高质量保证的价值。
她说:“我认为，如果组织尽可能地寻找标准化整个过程的方法，这些标准化的过程就会在一致的基础上产生尽可能高质量的结果。”“例如，如果一台MT犯了错误，或者一组MT犯了相同类型的错误，一个强大的错误解决流程和反馈程序，从根本原因解决质量错误，将确保这些反复出现的问题得到迅速解决。”beplay3网页登录
有效的QA也延伸到外包文档。由于许多设施要么完全外包，要么承包处理溢出，这是一个重要的考虑因素。为了提高效率，聪明的供应商会尽一切努力为他们的转录公司提供完整的信息。
“当我们没有收到信息时，我们最终不得不把空白寄回给客户，”克里斯·斯波托说，他是安菲翁医疗解决方案公司的运营技术和质量保证经理。“当我们不能确定某件事时，我们就把它留白，然后寄回给客户来澄清。”
任何有空白的地方，都有可能重要的信息不会包括在护理文件中。外包合同通常有严格的规定，许多供应商有强大的QA程序，但这并不意味着供应商不必担心错误。实际上，建议他们对外包文档执行自己的QA。
Walter Houlihan说:“如果你使用传统的口述方法，你肯定需要一个好的QA程序，特别是如果你没有内部转录员的话。”Walter Houlihan是MBA, RHIA, CCS，马萨诸塞州斯普林菲尔德Baystate Health的HIM和临床文档主管，也是AHIMA马萨诸塞州分会的主席。“你外包的任何东西，无论是转录、编码还是其他任何东西，你都应该在你的部门有一个内部QA程序，而不是依赖于转录公司的QA。你需要对他们的工作或QA进行QA。我认为这很关键。”
哪一端是向上的?
Baystate Health是一个由三家医院组成的医疗系统，拥有近80个门诊站点，目前正在向前端语音识别软件过渡。Houlihan认为这是15年前开始的一个进化过程中的一个步骤。他刚来的时候，贝斯特医疗中心的听写和转录过程还没有什么标准化。标准化整个住院和门诊站点的工作有助于转录质量，周转时间和费用。现在，Baystate Health正在转向前端听写。
前端听写常被吹捧为降低转录成本的一种手段。Houlihan希望在大约两年内收回Baystate Health的投资，但他认为，前端用户能够根据需要立即查看和编辑他们的口述，这有助于加快报告周转时间，并完成签署的文件，这将带来更大的价值。在一个监管越来越严格的时代，及时的文件记录变得越来越必要。医疗机构在这方面改进的一种方法是让医生编辑他们自己的报告。这允许报告立即进入电子病历。
“这个行业应该朝着把更多的控制权交给独裁者的方向发展，这是避免转录空白的一个选择，”Houlihan说。“不幸的是，对于后端转录，由于非常忙于直接治疗患者，可能会有提供者在没有完全阅读整个文件的情况下签名。他们可能不会阅读来自转录员的所有内容，这可能会影响患者的安全和护理的连续性。”
然而，对前端语音识别的普遍批评是，它增加了已经负担过重的医生的工作量。让他们对自己的QA负责可能会引起反弹。Houlihan说，Baystate Health的大多数医疗服务提供者都认识到这一转变的重要性，并支持这一重要的全系统倡议。
通常情况下，前端听写仍然要经过机器翻译，但该技术通常限制了进行纠正的能力。由于语音引擎需要适应用户，mt有时被迫在文档中留下不正确的信息。Devrick说她听到过很多这样的抱怨。
她说:“我确实知道，转录员中有很多挫折感。”“如果医生说错了，而转录员知道文件中需要纠正什么，他们基本上是被告知根据医生所说的而不是正确的内容来纠正。有很多人觉得自己受过很好的训练，能够帮助医生，支持他们纠正文件中的内容，这样下一个人就不必这样做了，但他们不被允许这样做，因为语音引擎会被混淆。”
前端听写是否会带来重大的QA改变还有待观察。虽然去掉中间人(mts)确实节省了时间，但它也减少了发现错误的机会。目前看来，许多设施仍在维持现状。斯波托表示:“目前，我认为情况并没有发生太大变化，因为当他们开发前端解决方案时，很多时候他们仍然会打电话给我们，让我们再看一眼。”
先不考虑前端/后端问题，从QA中获得更好价值的一种方法可能是，通过指导新员工和更积极地参与编辑过程，让mt更好地利用他们的知识。有一段时间，简在为她服务的转录公司兼职QA。而不是让她帮助其他的MTs与医疗中心的医生格式化或问题有关-其中许多她很熟悉-简只被允许QA文件进入她的队列。六个月后，她沮丧地辞职了。
Jane认为时间限制和缺乏沟通阻碍了文档的质量。她说，一些转录公司没有足够的时间来研究文档问题，一些医疗机构没有及时向转录公司传达风格的变化。简认为，更多的病人获得医疗记录最终将推动质量保证的改善，但与此同时，一些供应商可能会吝啬。
“这是一个不断变化的领域;医院必须跟上技术的发展，跟上董事会的所有变化，”她说。“所以我知道他们在所有东西上都花了很多钱，但你仍然不能牺牲质量。”
大卫·耶格尔是宾夕法尼亚州东南部的一名自由撰稿人和编辑。
资源:
AHIMA/AHDI QA资源工具包
www.ahdionline.org/ProfessionalPractices/BestPracticesandStandardGuidelines/
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医疗保健文档的QA最佳实践
www.ahdionline.org/LinkClick.aspx ? fileticket = f3sQg96ixiQ =衰弱的= 601
