10月2013

(与电子病历)分手很难做到
朱利安·谢弗著
郑重声明
第二十五卷第14期，第22页

但专家表示，不切断联系会导致更糟糕的命运。

缺乏足够的供应商支持。工作流效率低下。不断变化的需求。

动机可能各不相同，但越来越多的医疗机构似乎得出了同样的结论:是时候采用新的电子病历了。我们说的也不是典型的纸质电子转换。这是一个电子病历到一个希望更好的电子病历的转变。

这并不像人们想象的那么罕见。事实上，根据最近对17000名电子病历用户的调查结果，近四分之一的受访者表示对现有系统非常不满，考虑更换新的电子病历供应商，黑皮书排名将2013年称为“电子病历大转换之年”。

哪些因素导致人们对电子病历的幻想破灭，更重要的是，在做出如此巨大的决定之前，医疗机构应该考虑哪些因素?

开关的背后是什么?
simplifyMD的总裁兼首席执行官Michael Brozino表示，一个组织可能会有几个原因决定过渡到不同的电子病历系统。他说:“无法证明有意义的使用是一个大问题，但医生和医院也在放弃那些太复杂而无法使用或太复杂而无法支持的电子病历系统。”“所有的软件都有潜在的问题，但没有响应或繁琐的支持成为一个问题。

“许多实践发现他们的系统不够灵活，不能充分支持他们特定专业的功能或工作流程需求，”他补充道。“当生产力受到影响时，就会发生切换，这种做法最终会导致月复一月的收入损失，同时仍然要支付高昂的软件许可费用和服务器成本。”

事实上，仅仅因为医院使用电子病历并不意味着组织工作流程的各个方面都运作良好，医学博士Ira H. Kirschenbaum解释说，他是布朗克斯-黎巴嫩医院中心骨科外科主任，也是《OMG电子病历模板书-矫形外科．

根据Kirschenbaum的说法，一个组织更换电子病历的原因与换车或找新工作背后的思考过程没有什么不同:需求的变化。他说:“电子病历领域几乎没有标准化，组织的需求随着时间的推移而变化。”他指出，典型的电子病历买家也在变化，这加剧了问题。他表示:“最初的买家(过去)都是个例。”“我们现在看到一种趋势，即许多医院和大型集团正在收购诊所，因此买家正在从个人诊所转变为大型医院和医疗服务系统。有了这个，你就有了不同需求的买家。”

然而，小型诊所的主要需求可能与历史和物理信息以及账单连接有关，而对于大型医院系统来说，它们只是拼图的两个部分，大型医院系统试图协调数百个整合，包括药物调和、实验室和放射结果，以及与医院专家的互动，医学博士、MBA、Creative Healthcare的合伙人、亚利桑那州斯科茨代尔汤普森峰医院的参谋长Daniel Gee说。

“这是一个大的计算机程序和一个小的手机应用程序之间的区别，”Kirschenbaum说。“一个人什么都为你做;一个人为你做一件事。当你做每件事的时候，你做那件事的效率就会降低。你还要加上第三个因素:电子病历的发展速度，这是快速和不稳定的，”他补充说。他指出，五年前，电子病历以产生实验室而自豪，而现在，它们必须纳入患者门户、增量的有意义的使用标准等等。

电子健康倡议组织负责政策和政府事务的副总裁、工商管理硕士、注册医学博士艾莉森·维奥拉(Allison Viola)表示，更换电子健康档案的行为有时被称为“撕掉并替换”。她指出，一个组织可能决定冒险采用不同的电子健康档案的另一个原因是:“这种类型的系统可能不适合特定的医疗环境。”例如，在长期护理环境中实施为急症护理设计的电子病历面临着很大的困难。

ICSA实验室的卫生保健项目经理阿米特·特里维迪(Amit Trivedi)同时也是ICSA实验室美国国家标准协会认可的认证机构的成员，他认为选择正确的电子病历供应商至关重要。他说:“一些实体已经做好了长期存在的准备，而另一些实体则无法进入第二阶段的有意义使用。”他补充说，将数据可移植性纳入有意义使用指南，表明了对这种可能性潜力的一些预见。他说:“如果第一阶段有意义的使用是关于安装技术，第二阶段侧重于实际的数据交换，那么第三阶段将要求一些组织根据他们实施的技术重新启动或重新考虑他们的长期战略，特别是当他们发现他们的供应商正在努力跟上时。”

考虑参与
根据Trivedi的说法，电子病历转换的思考至少应该与第一次实施时的思考一样复杂，如果不是更多的话。软件方面的考虑是一个很好的开始。“更换电子病历是一项重大决定，不应掉以轻心，”他说。“既然软件选择是如此重要，如果结果是软件有问题，不能及时或经济有效地解决，那么可能是时候改变了。”这意味着选择下一个解决方案更加关键;你的机会是有限的。”

因此，Trivedi说，重要的是要注意上次选择中出现的问题，以免重蹈覆辙，建议组织问自己以下问题:“软件、供应商或支持水平/质量是否存在问题?”他说。“有些问题可以通过向供应商升级来解决，以获得更及时、更高级的支持，但有些问题超越了技术问题。”

问责制和根本原因分析也应该得到解决。“潜在的问题是什么?软件是否不能满足用户的需求?是否缺乏培训?是实现问题、组织问题还是软件问题?Trivedi说:“通常情况下，临床软件实施中最复杂的部分是处理人员组件的挑战:获得支持，投入精力分析和重新设计工作流程，培训，疲劳等。”

Brozino说，效率和收入也应该在电子病历转换之前进行讨论。他说:“在考虑是否转换电子病历系统时，医院和医疗机构都必须考虑对生产力和收入的影响。”组织必须知道系统转换的长度，数据和工件迁移过程，以及转换的长期财务影响。合同承诺也是一个考虑因素，因为一些供应商在他们的协议中包含了提前终止合同的处罚条款。”

根据Kirschenbaum的说法，大多数医院在做出像电子病历转换这样的重大决定之前都会进行需求评估，这将影响到许多工作流程和患者护理方面。他说，关键是要确保评估触及到组织实际需要的核心，而不是一个模糊的使命宣言，几乎没有提到实际必须做什么。“我通过咨询和其他渠道看到的大多数需求评估都是一堆全球任务。相反，医院需要关注他们系统中的各种客户是谁，这可以分为许多类别，”他说，并指出医生、一线护理人员、管理人员、财务人员和联合健康是不同的客户群体。“一旦你看到了客户，你就可以通过评估个别客户的需求来开始需求评估。”

基尔申鲍姆说，挑战在于根据日常工作流程进行需求评估。她建议医院领导问自己一个多管齐下的问题:电子病历是否能让所有医院员工顺利完成日常工作，对病人更安全，对员工更高效，并提供价值?“效率、价值和安全:对我来说，这是一个需求评估，”他说。

Brozino说，员工对电子病历系统的舒适度和满意度也应该考虑在内，尤其是在规模较小的诊所，他们不能因为一个错误的决定而失去医生和员工。“这就是为什么临床医生和办公室工作人员之间的合作在这个决定中如此重要，”他说。

由于医院员工对技术部署的意见往往存在分歧，布罗齐诺认为，应该最多地考虑那些使用产品最多的人的想法。“我认为HIM的客户是医生、护士和其他临床医生，”他说。“因此，那些每天使用该产品的人需要感到满意和富有成效。也就是说，HIM扮演着技术顾问的角色，可以更好地理解技术是如何影响生产力的。因此，例如，如果软件架构不健全或与医院的技术拓扑相冲突，那么它就会成为整个组织的责任。”

友好工作环境的关键是合作。Brozino说:“双方需要在选择过程中进行合作，HIM最终需要服从临床工作人员用户的需求。”“所有各方的底线是产品必须满足该组织独特的工作流程需求。”

有意义使用的影响
电子病历变更会影响组织实现有意义使用的努力吗?这在很大程度上取决于医院在认证过程中的位置，但至少在进行系统切换之前应该考虑到这一点。“根据医生或医院在EHR有意义使用认证过程中的位置，EHR系统的切换可能会导致他们错过认证的机会，减少他们期望的奖励金额，”Brozino说。“但如果他们目前的系统不允许他们实现下一个有意义的使用阶段，那么他们可能不得不承担与变革相关的风险，这取决于整体财务影响。”

然而，特里维迪警告说，关注长期需求而不是短期激励的组织将更好地为未来做好准备。他说:“许多决策都是由有意义的使用驱动的。”“更换电子病历当然是一个短期的挫折，但通常这个决定会带来长期的回报。重要的是要认识到，在有意义的使用背后有一个愿景和目标，而不仅仅是奖励。那些着眼于大局，而不只是关注安装成本和奖励资金的组织将更容易取得成功。”

完成EHR转换需要多长时间取决于实践或组织的规模和范围，但Viola表示，可能需要长达一年或更长时间才能完成整个实施生命周期，其中包括“工作流分析、定制开发、培训、测试、数据转换、上线、上线支持等等。”

Brozino对此表示赞同，他指出，在电子病历的转换方面，没有什么灵丹妙药。他表示:“(关键)是让有资质的组织正确完成转型。”“每个供应商都有不同的实现方法，他们需要与组织的时间表和环境同步。这个项目通常需要一个多阶段的计划，并指定一个负责任的人或团队来管理这个过程。”

根据Kirschenbaum的说法，无论是哪家公司，电子病历的转换都会带来痛苦。有多大的痛苦取决于组织愿意在转换中投入多少。他说:“一旦你采用了电子系统，转换到新系统的痛苦就只有从纸质系统转换到电子系统的一半。”“如果你幸运的话，痛苦会减少20%。但是会有痛苦，这种痛苦与你在部署中投入了多少资源直接相关。这将是一笔一美元的投资回报。”

他建议企业在三年的时间里将采购成本的25%用于培训和部署。“如果你在电子病历上花了1亿美元，那就花1.25亿美元，但2500万美元将用于全面部署。任何不这么想的人都错了。这是关于培训，培训，再培训。”

特里维迪说，为这样一项复杂的工作制定一个切实可行的时间表是很重要的。他建议企业将电子病历的实施视为一段旅程，“一旦开始，就没有终点。”实施和培训需要很长时间。适当的计划和组织，并遵循结构化的实施路线，可以使看似几乎不可能完成的任务变得容易。”

粘性的情况
无论是从纸质环境还是不同的EHR过渡到新的EHR，都不是一件简单的事情，但在某些情况下，可能会使本已复杂的情况变得更加棘手，比如当合同问题出现时，就像密尔沃基卫生服务公司的情况一样。正如密尔沃基哨兵报最近，当与电子病历供应商的合同到期时，其医生在访问40,000名患者的医疗记录时遇到了问题。(他们当时正在换一家供应商。)

Brozino表示，电子病历供应商应该与特定的实践或组织解决合同问题，并通过谈判保留记录。他说:“如果陷入僵局，并且已经经过了很长一段时间，供应商可能会选择将其限制为只读，从而允许访问患者历史，但不允许新患者进入。”“然而，合同到期并不是禁止访问的理由。”

Kirschenbaum说，在电子病历协议中解决这个问题的重要性再怎么强调也不为过。她对忽视传统退出策略的系统一点也不同情。他说:“我与电子病历供应商签订的每一份合同都是这样写的:‘无论何时我们转换，无论何时我们离开，这是我们获得的信息主体，这是我们获得信息的方法，这是成本。’”“如果你没有离职遗留条款——即当你离职时如何处理遗留的电子病历——那么你就犯了一个愚蠢的错误。”

合并也会使问题复杂化，特别是当组织使用两种不同的电子病历时。哪个系统会胜出?Brozino说:“出于各种原因，收购组织通常会将他们的EHR系统选择施加给被收购组织，主要是由于统一的IT基础设施和通信平台背后的效率。”他指出，在某些情况下，只要医生能够获取必要的数据并能够与附属医院交换数据，大型卫生系统可能会允许被收购的办公室实践继续使用他们的遗留系统。

确保平稳过渡
除了确保所有关键参与者(从高管和组织领导者到临床医生和其他员工)的支持外，Trivedi对电子病历顺利转换的最佳建议是沟通。他说:“在整个组织内保持开放的沟通渠道。“确保包括患者在内的每个人都了解正在发生的事情以及发生的原因。”

除了为该项目投入足够的资源外，特里维迪建议在选择新的电子病历之前彻底研究所有选项。他说:“在选择系统时要尽职调查，并确保供应商和产品将长期存在。”了解公司的历史、现状和未来计划。他们在有意义使用认证方面做得怎么样?确保您选择的软件将适用于您的实践，并且您的供应商是合作伙伴，并且专注于您的成功。”

根据Kirschenbaum的说法，没有什么比把时间花在寻找有类似情况的成功企业上更好的了。“你需要去一个在这方面做得很好的地方，看看他们是怎么做的，”他说。“例如，如果你正在合并两家医院，从红色电子病历和蓝色电子病历合并到绿色电子病历，那么该国可能有五家医院系统从其他两个电子病历转变为绿色电子病历。你需要去那里。你得查出他们做了什么，怎么做的，他们现在做得怎么样。你不应该购买(电子病历产品)，除非你找到一个喜欢它的地方，它很成功，并且经历了与你的情况类似的转型。我不能高估标杆成功经验的价值。”

Viola对此表示赞同:“采访其他已经进行了电子病历转换的组织，了解他们面临的挑战是什么，他们会采取哪些不同的做法，哪些有效，哪些无效。”

Brozino说，如果一个组织没有花时间从第一次实施中吸取教训，那么任何电子病历的转换都是毫无意义的。“每个组织都需要了解新系统和合同的细节，确认它将在不产生新问题的情况下解决当前系统的困境，并记住供应商代表正在努力销售，”他说。“不要被出卖。”

更大的图景
Kirschenbaum说，虽然成功的电子病历转换可能会解决组织的直接问题，但更大的教训是，当组织试图转换到电子病历时，要注意目前在医疗保健领域存在的不匹配。他说:“总的来说，我认为这是一个教训，这是电子病历非常不稳定的时期，因为你有很多供应商希望赚快钱，很多医院需要做一些严肃的工作，这是一个问题。”“这不是Instagram。这不是《Words With Friends》。这是医疗保健，我们有一个很大的不匹配。人们想卖了就走，这是一个真正的问题，因为我们将遇到与公司目标和医疗机构目标相关的问题。”

虽然承认他不知道解决这一总体困境的办法在哪里，但基尔申鲍姆看到了诉诸法律的可能性。“我有一种感觉，最终会有关于电子病历供应商责任的产品责任法，”他说，并指出这在很大程度上取决于电子病历产品是否被确定为医疗设备。

他说:“与心电图机类似，电子病历也是一种潜在的设备，也许应该像我们要求医疗器械行业一样，用同样的责任要求来看待它。”“当你真正审视这个问题时，当丰田出售一辆汽车，有人受伤而召回时，这是一个责任问题。如果电子病历公司X有召回怎么办?不管你签了什么，他们的责任是什么?病人的责任是什么?如果供应商出售有缺陷的电子病历，病人的权利是什么?我觉得这是怎么回事?我认为电子病历需要被视为医疗行业的设备。”

- Juliann Schaeffer是宾夕法尼亚州Allentown的自由撰稿人和编辑。