9月2018

评估文档质量-了解创建报告的最佳实践标准
Selena Chavis著
郑重声明
第30卷第8卷第16页

在医疗保健领域，质量文档产品有许多方面。还有许多参与者，每个人都扮演着重要的角色。

在过去的十年中，出现了多种创建医疗保健文档的新模式。传统的听写和转录方法已经主导了该领域多年，现在越来越多地关注临床医生创建的文档，以及使用由医疗保健文档专家编辑支持的前端和后端语音识别。

随着这些运动，AHIMA和医疗保健文档完整性协会(AHDI)确定需要一套统一的质量评估标准，从错误的角度对所有模型进行讨论。由于这些原因，这些组织在2017年共同努力发布了“医疗保健文档质量评估和管理最佳实践”(QA最佳实践)，结合了2010-2011年AHDI最佳实践文档和2014年临床医生创建的文档质量保证计划。

“QA最佳实践为质量测量和改进提供了一个全面的方法。如果没有每次就诊的高质量记录，患者安全将面临极大风险，”two - security高级隐私和安全顾问、RHIA、CHPS、CHDS、AHDI-F的Susan Lucci说。她指出，患者安全是所有主要卫生保健举措的重中之重，提供有关提高健康记录准确性的指导是提供者可以采取的最重要步骤之一。她说:“当记录任何临床遭遇时，如果要实现记录的未来改进，就必须客观和一致地解释和测量质量。”

MBA、FutureNet业务发展副总裁Dale Kivi指出，QA最佳实践工具包特别包括解决由医生单独生成的文档的质量问题，无论是直接类型、前端语音识别还是下拉菜单。他说，风险很高，并指出2018年发表在《科学》杂志上的一项研究美国医学协会杂志发现使用前端语音识别生成的文档错误率为7.4%或更高。

Kivi说:“人们正在密切关注如何衡量质量，以及为什么不应该根据用于生成报告的技术来采取不同的衡量标准。”他补充说，需要澄清一些错误类型和漏洞，他认为一些行业供应商正在利用这些漏洞。“具体来说，插入和遗漏的文本是与前端或后端语音识别技术相关的最常见故障，而在主要供应商的质量评估方法中，它们被忽略了。”

M*Modal转录解决方案高级副总裁Jason Kolinoski表示，解决方案是将质量表现标准与公司自己的质量检查方法结合起来，以支持“准确、一致、可靠和及时的临床文件”。

他解释说:“同样重要的是，技术平台也能够衡量、监控和持续推动质量的改进，这样客户就可以验证这些标准每天都得到了满足和超越。”“我们的客户不仅致力于达到这些行业标准，而且一直在寻求超越它们。”

最小化行业差异
Patt King是TMC医疗保健的医疗转录经理，也是AHDI国家领导委员会第1区主任，他说，AHDI在质量保证方面的最佳实践存在差异，这对医疗保健组织构成了重大挑战。她说:“许多供应商、医疗机构和设施都有自己的质量标准，特别是在审核员工质量时，他们自己的质量衡量标准。”

在更新的QA最佳实践工具包中，AHDI通过提供两种度量方法允许一些变化。此外，King表示，一些组织更喜欢将某些小错误归类为教育性错误，而没有得分，而其他供应商或设施可能会为相同的错误分配得分。由于这些不同的方法，行业差异加剧了。

在质量保证方面，文档标准关注各种类型的错误，其中最重要的是关键错误。随工具包一起发布了对严重错误的更新定义，以更好地与当前的医疗保健行业动态保持一致。

King表示，导致以下情况的错误可能会变得非常严重:

•对患者安全产生不利影响;
•改变病人的护理或治疗;
•对编码和计费准确性产生不利影响;
•导致违反HIPAA;和
•对医疗法律结果产生不利影响。

King指出:“在当前的医疗环境中，有很多方法可以完成医疗记录，包括传统的听写和转录，后端或前端语音识别，由临床医生自己打字，或由与临床医生密切合作的抄写员创建。”“然而，总的来说，关键错误就是关键错误，不管它是怎么犯的，也不管是谁犯的。”

Kivi说，内部团队通常会遵守规则。然而，他认为供应商在如何遵循标准方面存在很大差异。他说:“众所周知，那些直接提供语音识别产品的公司为了提供符合98分或更高分数的质量评估而偷工减料，但他们忽略了插入和省略的文本，并采用与推荐的AHDI/AHIMA文件评估过程毫无关系的评估方法。”beplay最新备用网站“当他们的文件实际按照AHDI/AHIMA标准进行评估时，他们的分数会大幅下降。”

例如，Kivi指出，供应商报告的质量分数为99.2和99.7，使用QA最佳实践的整数误差值减去100评分方法是不可能达到的。

King对此表示赞同，他指出:“如果使用a公司使用的100方法评估单个报告的误差值，然后根据B公司使用的审计方法将总误差除以行数进行评估，那么最终得分可能会有所不同。”她建议质量保证专业人员查看由QA最佳实践补充工具包资源提供的样本QA计分表以进行澄清。

虽然供应商在质量方面的最佳实践可能各不相同，但Kolinoski表示，M*Modal采用了独特的方法，将其解决方案构建在一个单一的、ehr集成的、基于云的临床文档平台上，从而为高质量的医疗记录奠定了基础。他解释说:“一个基于云的单一用户语音配置文件使医生能够使用任何护理设置和任何设备的任何工作流程:直接在电子病历中进行实时前端语音识别，传统的听写/转录工作流程，部分听写工作流程或移动文档。”他补充说，护理团队可以通过使用功能进一步提高质量。“因为这一切都在一个平台上，所以我们能够在所有文档解决方案中保持最高水平的质量、安全性、文档完整性和稳定性。”

AHDI- f高级项目协调员和编辑克里斯汀·沃尔(Kristin Wall)， CHDS, AHDI- f说，质量保证最佳实践“促进了组织质量保证人员、卫生保健文件专家和客户之间所有政策和过程的透明度，包括错误类别和评分方式，以帮助避免歧见和误解。”

应用标准的最佳实践
Tammy Combs，注册护士，MSN, CDIP, CCS, CCDS, AHIMA HIM实践卓越的主任和首席护士规划师，强调了二次审计和评估对确保最高质量水平的重要性。这首先要清楚地了解医疗保健组织和供应商之间的期望，以及对质量评估方法的持续验证。

“假设一个供应商告诉他们的转录员遵循这个工具包中列出的最佳实践。与该供应商签约的组织会想要验证这一点，”她说，并指出需要了解所使用的样本以及完成质量审计的过程和程序。“很多组织都利用供应商，而供应商是很棒的。但对于组织来说，考虑进行自己的内部审计，以确保他们收到的信息符合高质量标准，这一点总是很重要的。”

Jill Devrick, MPA, AHDI-F, 3M健康信息系统的产品解决方案顾问，提供了类似的建议，建议HIM主管在前端做功课，以确保他们与供应商合作伙伴就可接受的标准达成一致。她说:“我最近了解到，一家大型转录和语音识别供应商告诉一家机构，存在‘某种’行业标准，规定如果错误很小，并且不会改变文档的含义或上下文，就没有必要编辑医疗保健文档。”“这种说法是不准确的，所以我让工厂参考了AHDI的QA最佳实践，该实践建议始终对文件进行适当的编辑，无论多么小。”

Devrick补充说，虽然小的编辑应该被发现和纠正，AHDI并不一定建议在质量审查中给小的错误分配分值，因为它们不影响病人的护理。她解释说:“拼写、标点和格式上的错误可能不会影响对文档的理解，但一些小的质量问题可能会让人质疑一个组织的可信度，以及它在法律和合规程序中对细节的关注。”beplay最新备用网站HIM主管应该选择在文档质量方面有相同理念并同意遵守设施标准的供应商。”

Kolinoski表示，M*Modal通过其内部收养服务团队积极与客户合作，该团队由HIM专家组成，他们不仅了解技术，还了解最佳临床系统和工作流程。他要求HIM主管定期与组织团队接触，提供早期反馈，以确保实现目标。Kolinoski说:“良好和定期的沟通是关键，HIM主管可以确保供应商获得最新和完整的组织细节，以填充报告。”“从供应商的角度来看，至关重要的是建立信任，对客户需求做出超级反应，并不断坚持最佳实践和质量标准。”

Kivi表示，对于HIM主管来说，关键是要求在合同中包含质量保证最佳实践，并为长期不合规提供适当的费率降低或合同取消条款。beplay最新备用网站他说:“AHDI/AHIMA标准的美妙之处在于，它们平等地适用于所有文档创建方法，无论是传统的转录，是否支持后端语音，以医生为中心的文档，还是两者的某种组合。”

然而，Kivi认为，在EHR中以医生为中心的文档下，医疗行业正在经历质量评估工作的缺失。“前端语音和电子病历供应商表示，质量是他们的技术和医生直接参与记录创建所固有的。就像我们都忘记了我们从六西格玛和精益中学到的一切，质量评估属于引入错误的地方，”他解释说，并指出编码人员、临床文档改进专家和技术本身都可能是推动力量。“HIM需要在流程的前端使用AHDI/AHIMA标准来重申自己，以确保文件的完整性和质量。”

最近，一些组织采用了由临床医生创建的文档完整性审计(有时称为编辑或分析)来处理直接在EHR中创建的文档。根据King的说法，这个过程需要一位医疗保健文件专家在没有临床医生录音的情况下评估文件。相反，文档专家利用他们的技能、经验和组织建立的一套错误标准，将质量保证标准应用于医疗保健文档，否则这些文档可能不会被审查。

King表示，QA最佳实践工具包提供了组织更新或创建自己的质量保证计划所需的一切。该工具包可以应用于各种平台和文档创建方法。她说:“传统的听写以及后端和前端语音识别通常可以由供应商组织和医疗机构进行质量审计，但临床医生实践和劳动力有限的小型机构可能例外。”

- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅游的所有主题。