8月2018

质量保证:医师顾问在风险调整中的领导作用
布雷特·b·塞纳著
正式声明
第三十卷第七页

“通过将你的糖尿病患者描述为‘高血糖’而不是‘不受控制’，你明年的风险调整影响可能会增加六倍。”

这就是我最近在一次文献研讨会上向满屋子的初级保健医生传达的信息。简而言之，语言很重要。诊断用语的适当特异性影响到患者、医疗保健系统以及医生的声誉和工资。

然而，临床文件改进(CDI)医师顾问(PAs)直到最近才采用这种思路。相反，他们专注于诊断相关组(DRG)管理。

支持住院患者的CDI工作，并教育临床医生采用一套更明确的诊断标准，如败血症、急性呼吸衰竭和急性肾损伤，这是几乎每个CDI PA都熟悉的任务。

但风险调整呢?向门诊医生展示?这很罕见。

但这一切都在改变。

不断发展的卫生保健世界
美国的医疗保健支付和交付系统正在经历一场巨大的变革。卫生与公众服务部已经建立了一个框架，最终将从按服务收费过渡到按服务收费。该模式向更多关注人口健康和奖励价值(定义为高质量、具有成本效益的护理)的报销方向发展。

但以价值为基础的护理并不是一个遥远的目标——如今，各组织都在承担责任。

在这个新的框架下，完整、准确和具体的患者诊断文件是成功的关键。临床从业人员必须愿意适应这些文件的要求。他们需要了解适当的文件对他们的病人、卫生系统和他们自己的影响。

激励医疗服务提供者适应的最理想人选通常是他们自己的医生——担任私人助理的同事。

传统上，私人助理一直是住院CDI团队的延伸，作为CDI员工和提供者之间的联络人，双向沟通以帮助双方取得成功。与付款人、管理、IT和辅助医疗保健人员的互动也经常是PA权限的一部分。

然而，在所有分配给私人助理的角色中，最重要的任务是帮助提供者接受这样的信息:“把你的病人真实的病情描述出来。”

理想的特征
A 2014年7月AHIMA杂志一篇名为“选择理想的CDI医师顾问”的文章将以下属性描述为基本资格:

•广泛的临床知识基础;
•医务人员的尊重;
•能够与医生和非医生沟通;
•可用性;和
•为适当的文档行为建模的能力。

文件问题通常涉及医疗诊断的说明。对所有专业条件的广泛了解对于PA影响这些专业的文档行为是至关重要的。有管理各种专科患者经验的医生最有能力解决这些专科的重要问题。因此，医院医生和肺部/重症监护提供者通常是理想的PA候选人。

私人助理应该赢得同事的尊重。这包括提供者不仅要表现出良好的临床管理技能，而且要在与医生、病人、护士和其他临床及非临床工作人员交流时表现出冷静、尊重的态度。

理想的PA必须对提供者和CDI员工(临床文档专家和编码员)都可用。一个有效的私人助理鼓励同事回应询问，讨论经常被误解的诊断标准，并倾听沮丧的提供者关于正确记录障碍的意见。有效的私人助理是“在第一线”与同事一起管理病人。

当临床医生看到私人助理面临类似的工作流程效率挑战时，就会产生一种感觉，即私人助理理解对提供者的一系列需求。这反过来又增加了供应商与他们的PA同事交谈时，CDI问题被接受的可能性。

最后，坚定的pa始终如一地为他们所提倡的文档行为建模。充满口述错误、相互矛盾的文件或缺乏特异性的笔记将削弱助理的教育信息。相反，使用完整、准确和具体的术语来支持诊断的PA记录可以帮助其他临床医生理解如何正确描述患者的护理。

风险调整
在向基于价值的护理转变的过程中，风险调整是一种考虑患者特征(包括健康状况)差异以解释结果和成本变化的统计过程。风险调整被医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)和商业支付者用来预测参保者未来的资源需求。

用于风险调整报销的两种常用方法是DRGs(仅限住院患者)和分层病情分类(HCCs)，它们使用来自住院和门诊索赔的诊断和ICD-10-CM代码进行风险调整。虽然DRGs主要基于急性疾病表现，但hcc的权重更大，以说明慢性病负担。

CMS-HCC模型被医疗保险用于MSSP-ACO患者和C部分(医疗保险优势计划)入选者的风险调整支付分配。

医疗保险还使用cms - hcc和相关版本，以奖励和惩罚的形式进一步修改对医院和提供者的支付。这些将适用于医生工资和医院drg报销在CMS绩效支付计划。对提供者和医院的财务影响可能是巨大的。

PA技能组合的演变
虽然DRG管理仍然至关重要，但PAs不能再仅仅专注于优化并发症或合并症或主要并发症或合并症的文件捕获。为了帮助医疗服务提供者和医疗保健系统在这种新环境中蓬勃发展，医疗服务提供者必须熟悉CMS支付模式的结构，以及使用基于索赔的风险调整方法的按绩效付费计划。

走出医院的围墙
私人助理的角色现在已经超越了住院病人的范围。使用cms - hcc和回顾期来调整这些不同措施的风险也依赖于门诊临床医生的记录。

对于那些不再管理住院患者的医疗服务提供者，执业医师必须能够明确说明文件完整性、特异性和准确性的重要性。通过帮助门诊医生了解正确描述患者对提供者、患者和卫生保健系统的影响，鼓励正确的记录和编码习惯。

随着门诊CDI项目的成熟，需要PA作为CDI员工和门诊提供者之间的接口将变得至关重要。与住院病人方面一样，查询遵从性也需要得到提升。beplay最新备用网站

PA项目
许多卫生保健系统意识到，私人助理的作用可能变得过于广泛，一个人无法处理。在两个或两个以上的助理医师之间分配职责的策略可以减轻忙碌的医生的负担。

潜在的分工包括以下几个方面:

•住院和门诊CDI PAs;

•医疗和外科助理医生，每个人都在住院和门诊环境中工作;和

•服务线pa的子集，以协助进行基于质量的结果测量，例如在医院的绩效付费计划中发现的结果测量。这些提供者可以与CDI pa合作解决任何相关的文档问题。

随着医疗保健转向以人口为中心的模式，有效的pa将成为游戏规则的改变者。首先，卫生保健组织必须确定具有适当特征的医生来处理PA角色。然后，通过促进在drg、HCCs和风险调整方面的PA培训，将实现可观的投资回报。

Brett B. Senor，医学博士，CRC, CCDS，是Enjoin CDI质量倡议的医师助理。