8月2018

磁带的故事:医学对记录病人遭遇的惊人拥抱
伊丽莎白·s·高尔著
郑重声明
第30卷第7页

在过去的几年里，由于病人对医疗过程的秘密记录，导致了大量的医疗事故赔偿和负面新闻报道的爆发，许多临床医生赞成让病人记录他们的临床经历，这可能会让人感到惊讶，前提是它得到了适当的管理和合法的执行。他们的理由很简单:记录病历有助于确保患者理解复杂的诊断和治疗方案。

事实上，根据Meredith Masel博士，城市生活垃圾，德克萨斯大学医学分部(UTMB)奥利弗病人安全与质量医疗中心主任，医生们的任何担忧都倾向于更多的行政性质，比如病人使用录音机是否需要额外的时间。她说:“(医生们)通常都很放松，对此也没有意见。”

是积极的
马塞尔负责监督UTMB的一个项目，鼓励患者用自己的智能手机或录音机或捐赠的设备记录全部或部分就诊情况，他们可以带回家查看或与亲人分享音频文件。该项目于2009年在肿瘤门诊服务部门启动，这一决定是基于“癌症护理数据显示，咨询录音对家庭有益，特别是在第一次就诊时，当你被告知‘你得了癌症’，”她说。

肿瘤患者接受了这个想法，这促使马塞尔扩大了该项目的覆盖范围。如今，“正式地说，UTMB任何领域的任何人都可以发起关于录音的对话，”她说，并指出家庭医学、神经病学和内科已经开始向患者提供录音机。

马塞尔说:“我的主要目标是传播有关机会的知识，并在整个医院和所有诊所开放。”

UTMB的项目与其说是提供记录，不如说是教育患者和医生记录遭遇的好处，以及如何管理这样做的请求。通常情况下，病人服务部门和病人支持小组联系马塞尔，分享如何使记录访问成为一个舒适、有益的过程的信息。

她说:“在某些情况下，最好是患者或护理伙伴记录整个讨论过程，但在大多数情况下，记录简短的笔记提醒和就诊建议就足够了。”她补充说，患者经常告诉她，他们希望自己能早点知道可以记录就诊情况。“我看到的另一个常见现象是，在如何向临床工作人员提出这个话题时，他们会有点犹豫。”

UTMB减轻了这种担忧，并使该项目为患者和医生工作，通过制定明确定义的政策和程序，这些政策和程序已经由大学的法律团队进行了全面审查。例如，因为德克萨斯州是一个单一同意的州，只有病人或医生——而不是双方——必须同意录音。

“这些规则就像你看到的记者和录音的规则一样。它是按州划分的，很清楚。(德克萨斯州)是一个只有一种同意的音频州，尽管我们鼓励双重同意，我们也有关于提供者如何拒绝(请求)的语言，”马塞尔说，并补充说，对病人来说，重要的是“解释规则是什么，鼓励他们要求医生允许提供者行使自己的自由裁量权。”

“然而，为了避免混淆，我们鼓励患者在医生在场的情况下制作自己的音频记录，目的是为了提醒他们把建议带回家。”

UTMB创建了一个虚拟诊断代码，以指示患者在访问期间何时录音。马塞尔说，这些信息严格用于追踪目的，并补充说，“医疗记录中没有记录其他细节。”

“最大的挑战通常不是医生或病人，而是公众说，‘我不知道我是否能接受’或‘这肯定是个大法律问题，’”她继续说。“如果病人独自一人怎么办?”我向批评人士保证，如果医生可以接受病人的配偶在病房里，并且正在进行他们认为正确的护理，并且获得了提供这种护理的许可，那么他们应该对病人想要(录下)并再次听它感到高兴。”

马塞尔指出，技术的发展速度快于政策，这可能很快就会成为一个问题——特别是考虑到亚马逊Alexa和谷歌Home等技术的快速发展的记录功能。

“有关于保护措施的讨论，我也和法律界讨论过，如果有人有录音机，他们可以把医生的建议带回家，我们是否需要一个大学或整个系统的具体政策来处理。他们非常坚定地认为，我们现在不需要这样做，因为州一级的政策已经到位，这主要是一个同意的问题，医生可以行使自己的自由裁量权，”她说，并补充说，可能需要制定政策，描述如何应对录音请求或对员工进行培训。但就目前而言，“我认为我们不会很快拥有这些数据，而且这个项目不是为了研究目的，所以目前什么都不需要。”

法律方面的考虑
从纯粹的法律角度来看，HIPAA中没有禁止患者录音的规定。因此，记录病人的遭遇属于《电子通信隐私法》的范围，该法案禁止记录谈话，除非谈话中至少有一个参与者同意。一旦征得同意，州法律就适用了。在39个州和哥伦比亚特区，只需要一方同意，而11个州要求所有当事人同意。

然而，是否同意只是必须考虑的一个问题，特别是如果是提供者组织创建文件而不是患者。霍尔律师事务所(Hall, Render, Killian, Heath & Lyman, PC)的律师梅丽莎·l·马基(Melissa L. Markey)表示，当录音的目的是促进有关治疗问题的有效沟通时，除了州和联邦同意法要求在按下录音按钮之前进行集中对话外，还需要“特殊的道德和医患关系考虑”。

无论州法律如何，病人都应该同意录音。此外，在“多党制”国家，每一个参与对话录音的人都必须同意。Markey建议在录音机被激活之前获得要记录的协议，然后在录音机运行时口头重复。

此外，“如果需要，讨论应该解决暂停录音以讨论特别敏感问题的能力。”她说:“虽然病人可能会偷偷地记录会面，但医生这样做可能违反职业道德，并可能违反州许可法。”

马基补充说，保密法以及数据安全法也可能适用。
因此，必须仔细考虑如何在适当的时候存储、保护和安全地销毁录音。此外，如果录音被故意和错误地用于伤害个人，则可能适用与诽谤、名誉损害和类似索赔有关的法律。

由于法律问题模糊不清，马基建议医疗机构建立明确的政策来管理记录。这些应解决机密性、安全性、病历中记录的内容、患者对记录的访问以及类似问题。

马基说:“因为录音的目的通常是为了改善医患交流，允许病人分享信息和刷新他或她的记忆，病人访问是必要的，但录音必须受到保护，防止无意或有意的改变。”“虽然这些可能看起来是操作问题，但它们涉及医疗信息的机密性、安全性和完整性的法律问题。医疗保健提供者创建或接收的录音受HIPAA和更严格的州或联邦隐私法的约束。”

例如，患者完全有权允许其他人查看录音。然而，提供者必须确保信息以保密、准确和安全的方式保存，这也延伸到其他患者，因为他们可能离医院很近，因此他们的信息可能会被无意中记录下来。因此，录音只能在安静、私密的地方进行。

最后，提供者发起的记录应纳入并保存在医疗记录中，而患者的记录只是个人记录。

马基说:“因为这些记录包括与护理相关的信息，比如出院后护理或替代护理的指示，我们建议将它们包含在医疗记录中。”"另一种办法是，记录中所载的资料可在病历中加以总结;然而，提供者将失去提供给患者的记录的精确副本的好处。”

男性视角
作为合法健康记录的一个组成部分，由提供者控制的任何记录都属于信息治理和卫生信息系统的范围，并受信息发布法的约束。需要解决影响任何档案记录的长期存储和记录完成/数据完整性问题。

这是h.i.mentor公司总裁Darice Grzybowski的说法，他指出，当音频或视频文件由供应商控制时，会给HIM带来重大挑战。虽然它们必须包含在医疗记录中，但“包括视频或音频记录的后勤和技术问题将使存储成本过高，而且大多数记录或电子病历的存储库——除了具有最强大存储容量的电子文档管理系统——将难以将这些类型的文件纳入记录，”她说。

尽管它们有可能提供更丰富的会面细节，但Grzybowski对它们对医疗记录的真正价值持怀疑态度，她指出，她会担心那些受记录影响的临床医生“可能不会像没有记录的情况下那样直率。”录音可以鼓励人们说出他们的‘想法’，这将被解释为最政治正确的，或者在这种情况下，不太可能导致法律行动的风险。”

此外，就编码目的的文档而言，遭遇记录不会增加任何实际价值。首先，Grzybowski说，期望编码员听或看录音是不合理的。其次，“如果使用了文字记录，它可以作为一种叙述性文件进行审查，但从‘谈话’中获取代码与从遭遇记录或出院摘要等摘要文件中获取代码是不同的，”她说。

由于这些原因，Grzybowski怀疑记录病人的遭遇是否会发展成为一种成功的趋势，至少在不久的将来，特别是考虑到HIT的状况。

她说:“当我们的环境缺乏互操作性，以至于一个医疗服务提供者除了通过传真或电子邮件之外很难共享最简单的文件时，传输或交换录音的想法在这一点上是不现实的。”

——Elizabeth S. Goar是佛罗里达州坦帕市的自由撰稿人。

适当的政策有助于提高录音的价值
霍尔律师事务所(Hall, Render, Killian, Heath & Lyman, PC)的律师梅丽莎·l·马基(Melissa L. Markey)表示，邀请患者在就诊过程中记录信息，有助于刷新患者对就诊过程中分享的信息的记忆，从而改善护理。它还可以作为一个易于获取的信息来源，与家人和照顾者分享，以帮助确保所听到的是准确的。

“虽然有些医生担心录音会在医疗事故诉讼中被用来起诉他们，但更有可能的是，录音会带来更好的沟通和更好的结果，”马基说，“政策和程序可以支持录音的使用，从而加强医患沟通，改善护理。”

为此，马基建议医疗机构制定以下政策:

•指导护理人员如何介绍记录护理经历的想法，以及如何将记录的副本提供给患者。

•指定录音不打算上传到社交媒体或类似的网站。

•澄清记录中讨论的治疗建议是针对每位患者量身定制的，因此，除非卫生保健提供者推荐，否则其他人不应使用。

•明确记录将如何保存在医疗记录中。

•要求患者不要记录，因为官方记录是可用的。

•明确记录可以在任何时候暂停，以允许讨论特别敏感的主题。

•详细说明如何使用录音。

最后，马基建议张贴标志，提醒临床医生在记录之前要求同意，或者注意如果患者和提供者都同意，可以记录。

“经过深思熟虑，提供记录病人遭遇的适当部分的能力可以促进有效的病人护理。它可以提高透明度，支持患者参与，”马基说。“通过遵循道德规范和发展最佳实践，提供者可以使用患者遭遇记录来帮助患者继续参与他们的护理，并改善提供者与患者的沟通。”

——环境、社会和治理