8月2016

抄写员在护理过程中蚀刻一个斑点
伊丽莎白·s·高尔著
郑重声明
第二十八卷第八页

他们的角色可能会引起恐慌，但他们的印记是不可否认的。

当CityMD急救中心的医生进入检查室时，一名医疗记录员随时准备记录下他们的就诊过程。CityMD的临床团队已经接纳了抄写员，自2010年启动紧急护理实践以来，抄写员一直是环境的一部分。

“从第一天起，医生们就意识到了它的价值。没有任何阻力。他们知道这是一个积极的[增加]，很高兴听到我们使用抄写员，并了解他们如何最大限度地提高效率，”图沙尔·卡普尔医学博士，FACEP, CityMD员工发展执行副总裁说，该公司在纽约和新泽西的55个地点拥有大约340名抄写员。“作为一名医生，我不想在看病人的时候看着电脑屏幕。我想看看病人。我想让他们知道我全心全意地关注他们。抄写员是关键。”

CityMD处于这一趋势的最前沿，目前拥有20,000多名抄写员，其中约17,000人通过美国医学抄写员专家学院(ACMSS)认证。到2020年，这一数字预计将达到10万，因为抄写员越来越多地融入到临床工作流程中，记录病人的遭遇，收集实验室和放射结果等数据，编辑病史，安排和接收病人。

ACMSS董事会的财务主管卡普尔说，CityMD的抄写员和医生、护士、医疗和放射技术人员一样，都是临床团队的一部分。因此，他们就像其他工作人员一样，负责确保良好的患者体验，无论是为口渴的患者端来一杯水，通知患者等待时间，还是作为医生和其他团队成员之间的联络人。

CityMD雇佣和培训自己的抄写员，而不是利用越来越多的外包抄写员的公司。它的培训方案在一个专门的设施中进行，该设施配备了五个最先进的房间，配备了所有必要的资源，包括模拟考场，用于亲身接触患者。一旦培训完成，抄写员将被移交给质量保证(QA)团队，由其评估现场工作。

卡普尔说:“我们对所做的每件事都把质量放在非常高的水平上……所以我们有一个非常健全的质量保证计划。”“图表是定期审核的——对抄写员来说至少每月审核一次。对抄写员做得好的地方和需要改进的地方提供反馈。这让我们的抄写员从优秀走向优秀。”

好处
并不是只有CityMD对抄写员充满热情。紧急护理专家，PC (ECS)也经历了抄写员对护理过程的积极贡献。总部位于密歇根州大急流城的ECS为中西部地区的医院提供紧急服务。“抄写员”项目的推出是为了应对对即时医疗电子病历文件日益增长的需求，这种需求可能会减少医生与患者互动的时间。

“通过让医疗记录员在病人就诊期间在房间里做图表，提供者可以更有吸引力和效率，”Julie Alles-Grice说，她是加州大山谷州立大学(GVSU)卫生专业学院的助理教授和HIM项目主任。该学院与ECS合作创建了GVSU记录员学院。“抄写员经过培训，可以记录病史、身体检查、程序和医疗决策，因此在轮班结束时，提供者会审查患者记录，进行编辑，并添加他们的证明。抄写员在一定程度上提高了实践的效率，增加的收益超过了成本。”

当ECS抄写员项目启动时，只有大约一半的医生热情地欢迎它。经过一年和50多位抄写员的努力，合格率达到了95%。这种认可足以说服该公司考虑将抄写员项目扩展到大急流城以外的设施。

根据Alles-Grice的说法，由于抄写员接受过正确选择代码的培训，并且所有编码都经过ECS计费员的验证，“抄写员实现了电子病历制图过程的标准化。抄写员有助于减少医生在轮班后花在记录上的时间，提高医生的满意度。”

抄写员对临床工作流程的积极影响也在几项研究中得到证实。其中一些研究发表在2015年5 - 6月的《科学》杂志上美国家庭医学委员会杂志该研究发现，“现有证据表明，医疗抄写员可以提高临床医生的满意度、生产力、与时间相关的效率、收入和医患互动。”该研究于2015年9月发表在该杂志上临床经济学与结果研究该研究发现，抄写员将心脏病诊所医生的工作效率提高了10%以上，一年内新增84名患者，随访患者增加423名，工作相对价值增加3029个单位，年收入增加1372694美元，成本为98588美元。

ACMSS临床信息学/健康执行主任Kristin Hagen、CPEHR、CPHIE、CPHIT、CMSS表示，通过加快和改进文件，认证的医疗抄写员正在帮助加快标准化护理和循证医学的采用，这反过来又使提供者能够更广泛地关注健康和综合医学。她指出，认证的医疗抄写员帮助组织“使用数据的完整性来指导可持续的结果”。

根据ACMSS的信息，经过认证的书记员“提升了国家实现其目标”，涉及电子病历、PHRs和远程医疗。它们“提高了效率，更新了患者护理模式，直接指导了医患时间，并允许团队专注于满足监管要求和文档遵从性的创新。”beplay最新备用网站

Hagen说，ACMSS正在与几个组织合作，以扩大其在综合医学和预防性保健及结果方面的影响。它现在正在接受联合健康教育计划认证委员会的申请，该委员会认证了2000多个学术项目，是HIMSS、临床医疗团体协会和健康组织的非营利性合作伙伴。

“我们与其他非营利组织和专业合作，为医生提供资源。我们都在一起工作，”哈根说。“说到底，是医生、病人和抄写员共同构建了通往健康的道路。”

缺点
尽管有积极的一面，但仍有人担心抄写员的广泛使用。其中最重要的是缺乏标准和监督——抄写员没有执照，ACMSS认证是自愿的。

目前有几项监管限制。例如，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)表示，必须有明确的证据表明医生审查并确认了抄写员抄写的文件。此外，根据医疗保险文件指南，独立文件仅限于“系统审查”和“过去的家庭和社会历史”。这就排除了抄写员输入医嘱的可能性，如果允许的话，CMS指出，“潜在地消除了临床决策支持的可能性，并向具有临床判断的人提供了预先交互警报，这就否定了CPOE(计算机化医嘱输入)的许多好处。”

联合委员会指出，抄写员“可能不能独立行动，但可以在医生或执业者的指示下……记录先前确定的医生或执业者的口述和/或其他活动。”测量师希望看到所有记录上的签名和日期/时间戳，以及医生/执业医师的认证。此外，抄写员必须符合HIPAA和HITECH标准。

简而言之，联合委员会不支持抄写员输入命令，“因为这给流程增加了额外的风险”。

抄写员的怀疑论者指出，缺乏适当的执行机制来确保对指导方针的遵守。如果抄写员出具的文件不支持法案，索赔可能会被拒绝，而且缺乏证明可能会影响联合委员会的评分，但许多人担心这些不足以阻止越界行为。

“这很容易发生，”Sheila Guston, CHDS, AHDI- f，当选总统和医疗保健文件完整性协会(AHDI)的一般主任以及频谱健康的HIM文件完整性主管说。他们可能会添加一个可能不是提供者想要添加的符号。无论是有意还是无意，人们都很容易曲解或改变词语的顺序，(并创造)不同的意思。”

加斯顿说，应该有保障措施来确保抄写员不会越界，“但我不知道我们真的能做到这一点。”她指出，虽然Spectrum不雇用抄写员，但他们受雇于与Spectrum相关的医生所有的医疗集团。

Alles-Grice说，抄写员可能会试图下命令或伪造记录，但这是一种极端情况，应该在培训期间解决。她说:“抄写员的主要职责是撰写文件——这属于提供者的直接职权范围。”“如果抄写员的工作范围扩大到更独立的行业范围，那么可能需要制定法规。这在很大程度上取决于对抄写员的适当培训和管理支持，以便他们在发生非法活动的不当胁迫时拥有资源。”

对抄写员的最后一个批评引起了激烈的争论:使用抄写员会扼杀电子病历的创新。有抄写员处理文件，争论认为医生将没有动力去推动更好的电子病历工具。卡普尔驳斥了这一理论。他说:“总会有电子病历用户，即使是那些有抄写员的诊所，所以你仍然需要一个易于使用的高效电子病历。”“用户是谁并不重要。如果有什么不同的话，那就是抄写员需要更容易一些，因为他们正在学习医生已经知道的医学术语。”

接下来是什么?
尽管有利有弊，但有一件事是明确的:医疗抄写员不会从医疗领域消失。这就是为什么ACMSS和GVSU等组织将重点放在认证和正式培训上，以确保抄写员的贡献与提高质量和安全的目标保持一致。

要获得ACMSS认证，抄写员必须完成200小时的临床工作经验，并通过医疗抄写员认证和能力测试(MSCAT)。经过认证的医疗抄写员专家在有执照的临床医生的指导下工作，对CMS批准的可变临床和非临床技能集采用“即插即用”的方法，以创新实践和医生工作流程。

那些没有必要的工作经验，但通过了MSCAT考试的人，在达到要求之前，被认为是经过认证的医疗抄写学徒。有执照的护士、注册护士、护理人员、认证的医疗助理和临床培训计划的毕业生除外，他们在成功完成50小时的临床经验后获得认证。

“仅仅记录是不够的;抄写员还必须了解工作流程、辅助角色[和]如何正确地编写文档以及文档的重要性，”Hagen说。“这是一个任何人都可以证明的误解。这是不对的。…CMS特别要求实践承认他们使用的抄写员是经过认证的。与CMS一起，我们可以在以患者为中心的高质量医疗服务中为人民创新我们的国家。”

她指出，医生和抄写员雇主应该共同认证合格的员工，以帮助满足政府的规定，比如有意义的使用。“所有从事临床护理和文件工作的人现在都获得了认证或许可，以保护我们的医疗保健系统、我们的人民和我们最大的资产——健康。通过CMS，我们的国家正在依靠完全有执照或有资格的劳动力运作，”哈根补充说。

ACMSS认可那些在临床前和临床教育中满足核心课程要求以及医学抄写员课程的学术机构作为认证的学术合作伙伴。

GVSU的课程以65小时的课堂和在线内容为特色。临床培训包括五班倒，总计40小时，学生与急诊科的全职抄写员一起工作。该项目本身是免费的，但毕业生必须承诺在ECS工厂每周轮班两次，每次8小时，至少工作18个月。

Alles-Grice说:“GVSU Scribe学院为医疗保健领域的临床和行政学生提供了一个很好的机会，可以接触到医疗保健环境。”“对于一些学生来说，这是一个可以应用到他们的项目志愿者时间的机会。对其他人来说，这是获得知识和了解急诊科如何在临床和行政上运作的一个很好的经验。”

日益增长的需求
古斯顿说，AHDI认识到对抄写员的需求日益增长，但希望有更多的控制到位。AHDI还提倡帮助转录员进入抄写员的角色，这样他们就可以利用他们对临床术语和医疗记录的深入了解来推动职业发展。然而，由于这个职位是针对兼职工作的医学院学生的，平均工作时间只有18个月，低薪酬使得经验丰富的转录员很难将其视为长期的职业前景——除非工资应该增加。

与此同时，古斯顿认为，最重要的是照顾好病人。“在文件方面，人们对供应商的期望越来越高;他们没有时间。我们希望他们专注于病人护理，我们需要让专家们专注于记录。抄写员介于两者之间，”她说。

不管人们对使用抄写员的感觉如何，他们似乎不会很快消失。“只要有某种质量控制程序来审查他们的文件，[抄写员的使用]就会继续扩大，”Guston说。

Elizabeth S. Goar是佛罗里达州坦帕市的自由撰稿人，专门从事医疗保健和HIT方面的工作。