7月2017

图表难题:在电子病历中满足急症后护理需求
作者:Marilyn Altenhofen Dongilli, PT
郑重声明
第二十九卷第七页

在各种急性后护理环境中工作的专业人员都非常清楚，缺乏支持这些环境中提供的服务的深度和广度的电子病历;促进遵守急症后护理法规要beplay最新备用网站求，如质量报告、许可和认证;并提供文件驱动的监管工具评分，以确定报销(住院康复设施-患者评估工具)。

专门设计用于满足急性后护理环境需求的EMR应包括以下六个功能，以使在这些环境中工作的专业人员的生活更轻松。

病人报告
由于急性护理住院时间的缩短和医疗事件后生存率的提高，急性护理后患者的医疗和身体复杂性继续增加。除了初步诊断外，患者还存在许多累及多器官/系统的合并症。这需要一个跨学科的团队，不仅包括一名医生、一名注册护士和一名呼吸治疗师，还包括物理、职业和语言治疗师;一个神经心理学家;个案经理/社工;一个矫正器修配者/修复学家;娱乐治疗师;精神关怀。这些专业人员共同管理患者的护理，以实现社区出院的最佳结果。

为了帮助实现这一目标，理想的EMR应该为所有治疗提供特定学科的文件选择;跨学科的文件，自动沟通和协助治疗团队解决问题和护理计划，如预防跌倒，皮肤完整性和管道管理;个性化的护理计划，可以适应各种各样的病人表现;获得基于证据的实践指南和规范值，用于复杂患者类型的初始评估和随后的重新评估。

EMR应该为每个治疗学科提供基于证据的测试管理程序资源，基于年龄和性别的规范值(如果适用)，以及患者评估结果的解释意义。所有这些特征都有助于临床医生和整个治疗团队确定问题列表和优先级，预测结果，以及继续住院(住院)或就诊(门诊)的理由。

入境及继续逗留的理由
接受急性后护理的患者需要经医生批准的入院前评估，以确保满足特定水平的急性后护理的监管指南。这有助于确保患者接受最适当的护理水平/强度，以最大限度地恢复。请注意，没有此文件，报销病人的整个急性后护理停留可以被拒绝，无论结果如何。

此外，急症后护理机构需要在整个病人住院期间提交文件，以支持继续住院或门诊服务。电子病历必须包含那些关键的急性后护理特定数据元素(在每个特定学科中)，以生成第三方支付者在审查继续服务的理由时正在寻找的文件。

文件不仅与病人护理有关，也与获得护理有关。没有适当的文件，病人可能得不到他们需要的服务，无论是在住院还是门诊设置。

联邦法规遵从性要求beplay最新备用网站
在定期安排的基础上，急症后护理机构需要报告有关质量措施的具体数据，如肠管(获得性压疮)、静脉导管(中央静脉导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染)和跌倒发生率。电子病历必须包含这些高质量的报告数据元素，以便临床医生有效、准确地记录所需信息。更重要的是，EMR需要提供文档驱动的警报，以确保治疗团队主动做出反应，防止患者出现潜在的不良并发症。

报销/付款
使用诊断相关组、康复损伤类别、病例组合组和/或最小数据集(MDS)资源利用组方法对住院患者急性后护理设施进行报销。报销是根据跨学科团队的特定学科的文件来确定的，这些文件说明了医疗负担。

使临床医生文档能够自动驱动元素评分的EMR确保了公司的合规性以及所提供的护理水平的适当报销。beplay最新备用网站这种方法建立在前端临床医生做得最好的基础上——评估和记录患者的反应。因此，前端临床医生不必弄清楚如何在各种损伤量表或措施上对患者进行评分。EMR使用一种算法根据患者记录中的综合文档来确定评分。

聚合/管理数据
电子病历不仅应支持前端临床医生，还应支持其他既得实体，如质量/风险人员、MDS/质量报告人员、监督特定学科规划的生产力和质量的行政人员、第三方付款人、联合委员会和康复设施认证委员会。

电子病历使一线治疗团队能够专注于患者护理和高效的文档记录，并能够为其他既得方以各种形式汇总数据，满足每个人的需求并确保高效的工作流程。

在电子病历中很少有数据短缺的情况。问题通常出现在检索甚至查找既得利益方请求的数据时。但是，设计良好的EMR可以聚合所选数据，以便实时查看或在只需单击一次即可访问的报告中进行汇总，从而使查找所请求的信息成为不存在的问题。

工作流程效率
有超过10个学科——每个学科都有自己的工作流程和文件要求——在急性后护理环境中积极参与患者。例如，护理和呼吸治疗的工作流程和文件与病例管理/社会工作和物理、职业和语言治疗的工作流程和文件明显不同。同样，急性护理后住院病人的工作流程和文件要求与门诊病人的工作流程和文件要求有很大的不同。

智能的急性后EMR可以适应这些工作流程，并使所有学科尽可能高效地工作。通过这种技术，信息可以以不同于记录的方式被查看，这是一种满足所有涉众的情况。目标是更聪明地工作，而不是更努力地工作。

总之，急诊后护理环境中的EMR文件具有特定要求，以确保最佳患者护理和患者获得护理。

- Marilyn Altenhofen Dongilli, PT，在各种急性后护理环境中实践了36年，其中29年在麦当娜康复医院度过。她最近一直致力于开发急症后护理电子文档软件，并在内布拉斯加大学医学中心物理治疗研究生院教授临床文档。