2011年6月20日

电子病历的采用:医生接受度的演变
Chip Quammen, PA-C
郑重声明
第二十三卷第十二页

在这个“激励”时代，开发和实施满足医生需求和提高工作流程的系统的需求比以往任何时候都要大。

随着比尔•盖茨(Bill Gates)和史蒂夫•乔布斯(Steve Jobs)等IT界偶像加入美国退休人员协会(AARP)，电脑不再被视为新贵一代的小玩意。事实上，对计算机的熟悉和使用已经成为当今职场中各个年龄段的人的标准，包括大多数医生。对于马克·扎克伯格这一代的人来说，电脑不仅仅是一种工作工具，更是一种生活方式。

那么，为什么医疗行业仍在努力让医生放弃纸质病历，转而使用电子病历呢?对医疗保健行业中计算机使用演变的研究表明，医生的采用——曾经被认为是一代人熟悉程度的问题——是一个复杂得多的问题，它要求组织不仅仅是确保医生对计算机感到满意，还要实现满足医生需求和增强工作流程的技术。

计算机接受:一个历史的视角
几十年前，当个人电脑问世时，这项技术在公众中引起了不同的反应。一如既往，有少数人专注于个人电脑，对他们来说，个人电脑几乎是神奇的，是通往陌生新世界的大门，似乎有着无限的潜力。除此之外，它只是一个抽象概念，从真空管到晶体管，从黑白电视到彩色电视机，这条道路上的一个小插曲。

作为普通人群的一部分，医生的反应大致相同。当然，有一小群技术狂热者是计算机化的直言不讳的支持者，因为他们想象着这项技术最终会在直接的病人护理领域变得多么强大。

其他一些医生——尤其是医学生、实习生和住院医生——还没有准备好完全接受电脑，但愿意尝试一下这项技术。1965年，随着MEDLINE的出现，这个组织开始与计算机保持中立(如果不是友好的话)的关系，MEDLINE很快成为定位和打印从研究到医疗治疗的医疗数据的黄金标准。

然而，对于大多数医生来说，医院里的电脑只在办公室和实验室有意义，因为这些过程是在紧闭的门后进行的，远离病人和病人的护理，只要结果有用，就不需要被理解。计算机可以在护理站占有一席之地，或者在查房和治疗病人方面产生有益的影响，这种想法需要真正的想象力延伸。

向数字接受度发展
在随后的几十年里，IT继续发展。随着软件应用变得越来越复杂，使用计算机来查看实验室和转录结果变得越来越普遍。大约在同一时间，随着基于windows的软件和点击功能的引入，“用户界面”变得更加友好。虽然界面的改进提高了医生的使用率和效率，但“反计算机”势力发现了电子恶魔的现实表现:键盘。有了这个护身符，他们的阵地就稳固了。

对于那些不喜欢通过将医疗计算扩展到直接的患者护理领域来提高患者护理和治疗效果的人来说，想出这样做没有意义的理由并不困难。一些比较一致和反复出现的主题包括:

•键盘笨重且难以使用。

•学习如何使用该技术所需的时间具有破坏性，因此对患者护理和医生收入产生负面影响。

•实验室和放射科已经把他们的结果放在图表中，如果你急着需要，你可以让人打印出来。

•书写订单更容易、更快捷，电话订单甚至更快。

电子产品总是坏，如果停电了怎么办?

在全国许多社区医院照顾病人的日常工作中，计算机和临床软件程序似乎比它们的价值更多的麻烦和费用。

日常文化中的计算机
而反计算机人士则用“我是医生，不是#@*%#!!”这样的反驳来安慰自己。和“我将把我的业务带到ABC医院，然后我将被迫在其中一个上找到我的实验室结果。”计算机正在成为美国文化不可分割的一部分。

电子游戏行业正忙于培养一批精通电脑的超级用户。最初的浪潮始于《吃豆人》，并随着所谓的Game Boy一代的出现而成为一场全面的海啸。果不其然，玩Game Boy的孩子们被医学院录取了，并带着他们相当的计算机技能和知识。

在学术医疗中心，医疗保健计算找到了肥沃的土壤。在这些环境中，拥有合适软件系统的计算机可以增强医疗保健服务，同时提高效率和结果的概念得到了广泛认可。当时由于不太理想的工作流程和次优流程而出现的粗糙边缘，由于大量实习生和住院医生执行数据输入而得到了极大的平滑。

开发蓬勃发展，往往是与渴望有机会扩大研究和市场份额的计算机硬件和软件供应商合作。

与此同时，医疗计算的全新前景正在显现。计算机化的临床文件在护理行业得到了广泛应用。诸如“CIO”、“CMIO”和“EHR”之类的术语被广为流传，反计算机组织开始考虑撤退。

HIT的优势成为一个广泛讨论的话题。1999年，美国医学研究所(Institute of Medicine)发表了一份开创性的报告，题为《人孰能无过》(To Err is Human)，揭示了每年在医院里夺去数千人生命的药物转录错误和药物不良事件的巨大问题。许多人认为该报告是加速计算机化提供者订单输入(CPOE)和临床决策支持发展的主要催化剂。

计算机硬件的改进也刺激了HIT的采用。例如，设备继续变得更小、更轻、更强大。此外，临床软件应用变得更加直观，工作流程更好，功能更强大。

与此同时，精通消费者的患者以及政府和监管机构也向医生施压，要求他们实现计算机化。在谷歌和WebMD的支持下，患者现在可以在预约时充分了解所患疾病，并准备好讨论各种细节和治疗方案。政府及其管理/监督机构，如国家卫生信息技术协调办公室和医疗保险和医疗补助服务中心，正在创建一个新的竞争环境(CPOE和有意义的使用)，同时颁布诸如绩效薪酬(核心指标、再入院率和医院获得性问题)等规则。

最终的结果是:期待成功和繁荣的医生不能再对日益自动化的环境的要求和要求持抵制和轻蔑的态度。

值得赞扬的是，大多数医生都不畏艰险，面对计算机、软件和法规的问题，对手头的挑战进行彻底的检查，得出评估，并制定计划。今天的医生更倾向于把医院/诊所/办公室的计算机看作是它本来应该成为的工具，是电子图表背后的引擎，比纸质图表有更强大的用途。

事实上，医生倾向于通过以下方式认识到电子病历的价值:

•在床边和远程位置都可以轻松快速地访问转录文档和图像。

•医生能够即时比较当前入院与前两次入院的实验室值，而无需调用医疗记录。

•即时和即时订单的结果在完成后立即可用，无需报告延迟或需要定位图表。

•能够与多个位置的多个提供商共享信息。

•无论是从病房还是从移动设备访问，EHR始终处于最新状态，无需临床医生往返于护理站。

•每天收集并存储在数据库中的大量患者数据使医疗保健组织能够确定最佳做法，并将信息转化为“可操作”的知识。

获得更大接纳的障碍
尽管HIT的好处越来越被广泛认可，但电子病历的使用和医生的采用仍然落后于预期。根据2009年发表在新英格兰医学杂志在美国，只有1.5%的医院拥有全面的电子病历，7.6%的医院拥有带有临床医生文件的基本电子病历，10.9%的医院拥有没有临床医生文件的基本电子病历(医生和护士的笔记仍然是纸质的)。

然而，尽管CPOE的实施和在线医生进度记录落后于预期(分别为17%和12%)，但超过75%的受访医院采用了电子实验室和放射报告系统。

医生的采用似乎也是医院试图推进电子病历计划的症结所在。根据HIMSS Analytics EMR采用模型(衡量医院在充分利用电子病历方面的进展的8分制)，只有不到20%的医院经历了CPOE和临床决策支持要求，以达到第4阶段的状态。其余的医院已经安装了电子病历，但仍在努力争取医生的支持。

来自ARRA的财政激励预计将加速电子病历的采用率。CPOE曾经是一门学术选修课，现在是一门必修课，这使得一个组织是否打算参与整个事件的争论变得毫无意义。很少有医生仍然害怕计算机化，这一事实使得计算机的广泛采用似乎是理所当然的。

因此，关于电子病历的讨论已经转变为“既然你坚持要我使用这个产品，你就必须让它为我工作。”大多数医生不再害怕键盘。相反，他们所关心的是与一个会对生产力、他们提供高质量护理的能力和他们的底线产生负面影响的系统捆绑在一起。

事实上，美国医师管理学院(American College of Physician Executives)的一项调查揭示了这样一个事实:尽管医生愿意使用计算机，但他们不希望使用“笨重、太难使用、开发得太差”的系统。

其中一位受访者写道:“目前的技术发展非常落后，通常造成的问题和解决的问题一样多——这一点很少被报道。举个简单的例子:纸从来没有停工期。我们的(技术)目前每年不得不下降两次，以改变日光节约时间!我真的相信科技是更好的病人护理的答案，但我强烈认为，如果没有一线人员的大力投入，就不应该实施科技。”

当讨论HIT时，当今医生之间的对话通常是关于访问、性能、可移植性、效率和输出。曾经是一种抵抗的方法，现在是一种更加知情、参与和积极主动的方法。随着对系统增强、改进工作流程和更高效流程的持续关注，该行业应继续经历医师接受和采用的稳步增长。

为了吸引医生采用HIT并实现其好处，医疗保健组织需要不仅安装软件，还要密切关注系统集成、接口功能、数据存储和检索、订单通信流程以及医生工作流程优化等问题。

供应商需要实现提供最佳特性和功能的电子病历。一些医生会质疑完成某些任务需要多长时间，并指出他们不屑于进行大量的点击。其他人可能会将系统与他们使用过的其他解决方案进行比较，并要求类似的特性和功能。

在制定CPOE订单集时，组织领导者应将医生工作流程作为重中之重。与其采用象牙塔式的开发方法，并提出“包罗万象”的诊断驱动集——这是一个漫长而艰巨的过程——不如开发通用的入院订单集，并用各种菜单和个人订单来补充它们。首先，CPOE开发团队可以通过使用一个强大的通用入院订单集来消除开发过程中的重复，该订单集可以部署到各种订单类型中，包括普通内科/外科、ICU/重症监护和创伤。

ADC VANDALISM是全国各地医学院使用的助记符，可以作为入学顺序设置的基础。有了这些，订单分解如下:入院、诊断、病情、生命体征、活动、护理订单、饮食、过敏、实验室和rad、静脉输液、研究和药物(计划)。紧凑的特定顺序集为常见的条件，如急性心肌梗死，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病可以添加。

在这个模型中，医生可以使用入院集，并根据需要选择单独的但预先构建的子集(a la carte)。如果有必要，他们可以增加一些单独的订单，每天添加和/或治疗调整/纠正。

在最后的分析中，供应商可以得到他们所需要的:一个快速发展的CPOE系统，使医生能够以他们思考的方式下订单。有了这个功能，当医生日复一日地使用系统时，他们就不会浪费时间在系统中搜索高度结构化和特定的订单集——他们实际上会更频繁地使用系统。

虽然医疗保健领导者不再需要说服医生相信计算机化的必要性，但他们确实需要在工作流程和临床过程中投入大量时间和精力，以设计和实现信息系统的方式。这种对改进的关注将鼓励医生采用，并为改善护理铺平道路。

Chip Quammen, PA-C，是佛罗里达州奥兰多Quammen Health Care Consultants公司的总裁兼首席医疗官。总部位于美国的HIT咨询公司。