6月2016

未完成的业务
苏珊·查普曼
郑重声明
第二十八卷第六页

联合委员会的调查结果显示，许多接受调查的医院都有不完整的医疗记录。

当医疗保健的许多方面都围绕着质量文件时，最好知道提供者是有成就的医疗记录保管人。根据你的观点，这方面的消息还不错。但在很大程度上，这并不好。

作为2015年认证过程的一部分，对近2.1万家医疗机构和项目进行认证和认证的联合委员会(Joint Commission)发现，49%的受访医院没有达到为个别患者保存完整、准确医疗记录的所有必要要求。

根据联合委员会的“护理、治疗和服务记录”章节《医院综合认证手册，卫生保健组织必须满足10个绩效要素，以保持完整和准确的记录，每一个都在调查期间进行评估。要求包括临床记录包含支持患者诊断和病情的信息，以及治疗、护理和服务的理由;它恰当地记录了病人的结果。

Sheila Guston, CHDS, AHDI-F, Spectrum Health的HIM文件完整性主管和医疗保健文件完整性协会的当选人，对联合委员会的调查结果并不感到惊讶。“我的理解是，这甚至没有考虑到医疗保健文件实际内容的准确性，这是我们严重缺乏质量标准的地方。不幸的是，随着越来越多的临床医生被要求创建自己的文件，这种情况只会变得更糟，”她说。

等待的游戏
卫生保健组织最常见的文件错误之一与获取医生签名以及文件的日期和时间有关。在使用纸质记录或纸质和电子结合的设施中，这是一个特别值得关注的问题。

Charmaine Vinton, RHIT, CCS, CPC, Brattleboro纪念医院的风险管理/HIM主任，一个位于佛蒙特州东南部的61个床位的非营利性社区医院，说及时确保医生签名是该机构最紧迫的文件问题。“由于我们的记录系统(纸质和电子的混合)的性质，就不完整的图表而言，让医生在图表上签名是一项挑战，”她说。“例如，有时，图表将由CDI(临床文件改进)团队审查，这比我们希望医生签字的时间要长。”

在伯瑞特波罗纪念医院，虽然听写和抄写之间几乎没有什么延迟，但一旦病历被抄写，医生必须在纸质记录上签字。就像那些送去审核的图表一样，迅速获得这些签名可能会成为一项挑战。

内布拉斯加州弗里蒙特健康医疗中心的健康信息学主任Lanette Morgan说:“日期、时间和签名在历史上一直是所有机构的问题。”“现在，电子病历自动化了许多这些功能。虽然我们在签名方面没有什么问题，但如果医生手写病历，他仍然可能忘记输入时间等必要信息。”

美国联合委员会(The Joint Commission)负责标准解读的副主任、注册会计师约翰•沃林(John Wallin)表示，约会和时间安排是表现中最常被评为不合规的两个因素。他解释说:“主要原因其实很简单:测量员在查阅记录时很容易发现日期和时间。”他们可能在寻找其他信息，但他们也顺便注意到条目的作者没有注明日期和/或时间。这些要素是CMS(医疗保险和医疗补助服务中心)所要求的，因为我们的一些标准是与CMS的参与条件交叉的，所以它们对我们来说很突出。在仍然使用纸质记录的组织中，或者在混合环境中，我们通常会看到没有日期或时间的条目。”

沃林说，这些错误大多是由于健忘。他说:“此外，有时很难理解这些看似微不足道的任务为什么以及如何影响病人的护理，尤其是对医生来说。”“这很重要，因为它有助于讲述在护理过程中与患者接触的故事。它给出了一个准确的时间表，说明什么时候订购了什么东西，什么时候执行了订单。它为未来的护理和事件时间表建立了基线。此外，日期和时间建立了过去事件的历史记录。

Wallin继续说道:“医疗记录中日期和时间条目的另一个挑战是我们如何定义医疗记录中的条目。”例如，护士可以接受电话指令。他或她将输入日期/时间、医生的名字、接单的护士和签名。现在，从业者需要验证该订单，本质上是确认它。在这种情况下，可能在收到订单后一两天才会发生这种情况。”

在这种情况下，联合委员会认为医生的签名是医疗记录中的一个单独条目，必须注明日期和时间，因为它与护士最初填写的时间不同。沃林说:“两个条目，医嘱和医生的后续确认，都需要单独的日期和时间。”

一些组织已经采取措施，帮助从业人员了解约会和在病历上输入时间的价值。例如，已经建立了由医生自己主持关于该主题的演讲的项目。沃林说，这种点对点的教育已被证明是有效的。

其他目标区
Morgan认为，虽然签名、日期和时间是必须解决的关键文件错误，但其他导致医疗记录不完整的因素也不容忽视。“为了在30天内完成记录，住院记录必须包含出院摘要，”她说。有时，医生可能会等待所有准备工作完成，然后口述或完成出院摘要。当一切都完成后，医生可能会因为各种原因而无法完成文件，从而延迟完成。”

摩根说，除了不能及时出具出院总结外，由于病人护理的时间压力，24小时内记录病史和体检的要求经常被忽视。

在文件中支持病人的诊断是联合委员会调查员特别关注的焦点。"一个病人因腹痛入院。我们可以使用止痛药，做扫描等，但一些不一致的东西可能会在记录中显示出来，”沃林说。“例如，我们给病人的脚拍了x光片。为什么?记录中没有任何地方表明需要进行这项检查，而且它不支持最初的腹痛主诉。因此，这类条目可能会受到质疑。”

证明护理的合理性也受到类似的审查。就像一个腹部疼痛的病人接受足部x光检查的例子，不符合主诉的护理会受到质疑。“或者，我们开了止痛药，他们就给药了。护理是否评估和重新评估疼痛?记录需要表明为什么在这种情况下使用止痛药，”沃林说。

在仍然使用纸质记录的组织中，易读性问题可能是一个问题。沃林说:“如果验船员看不懂纸条，我们会请护士帮我们找出图表上写的是什么。”“如果没有人能阅读记录中的条目，我们就说这些信息不足以支持护理。”

易读性会产生潜在的风险。“如果字迹难以辨认，我们可能会混淆听起来相似的药物，”沃林说。“医生可能会开出两种听起来很像的药物，但如果它们听起来不清楚，我们服用哪种药物就会有风险。例如，有许多不同种类的胰岛素。如果我们不能读懂确切的类型，我们就有可能给错药或给错剂量。”

说话方式
不良的听写习惯会严重影响医疗记录的准确性，转录员认为发音是一个特别的挑战。“在我们医院，我们会有旅行医生，”伯瑞特波罗纪念医院的医疗信息经理詹妮弗·布隆格伦说。“由于口音不同，英语是第二语言，例如，很难理解诊断和药物，然后你必须得到澄清。”

摩根的观点略有不同。“大多数时候，当我看到糟糕的文档时，问题在于内容，而不是听写，”她说。“提供者可能在他们的头脑中有很多详细的信息，但不会在记录中表达出来。有时，文件中使用的基本术语不够具体，不足以充分代表患者疾病的严重程度或死亡风险。有人可能只口述了一些必需的项目，但我仍然认为口述本身不是问题。而是内容。”

后果
联合委员会是一个机构，设施可以选择代表CMS接受认证。对于非联合委员会认可或认证的医院，调查结果通常是有参考价值的。然而，对于努力争取联合委员会认可或旨在维持其地位的医疗保健企业来说，该组织的调查结果是一个更为严重的问题。

摩根解释说:“根据不合规的领域，联合委员会将beplay最新备用网站要求提交纠正措施或可能通知CMS，这可能会导致取消您的认证，从而影响您的CMS认定状态。”“如果你失去了被认定的身份，你可能会失去医疗保险的支付，这对大多数医院来说将是毁灭性的。大多数情况下，它不会走那么远。更常见的是，医院需要提供符合标准的证据。”beplay最新备用网站

摩根说，虽然联合委员会在某些领域可以很宽松，但在其他领域可能会更严格——通常是那些直接影响病人护理的领域。她说:“当一家工厂被发现不合规时，它必须制定一项行动计划，并在规定的时间内提供合规的证据。”beplay最新备用网站“联合委员会必须批准行动计划，该设施必须完成计划中提到的步骤，并提交对标准的持续监测结果。”

“CMS、联合委员会和其他监管机构也必须对医疗保健文件的内容有质量期望，”Guston说。“通过使用医疗保健文件专家——以前的医疗转录员——作为临床医生创建文件的审核员，医疗机构向患者和提供者展示了他们对质量和安全的承诺。”

呼吁质量控制
在密歇根州的Spectrum Health，医疗记录管理已经得到了改进。“我们已经从他的转录成长为他的转录/文件完整性，”Guston说。“随着医疗服务提供者越来越多地开始创建自己的文件，很明显，质量评估程序对于确保患者安全和医疗服务提供者保护至关重要。现在，除了传统的听写和转录服务，我们还在电子病历中审核供应商自己创建的文件。”

Guston的团队检查所有提供商创建的HIM文档，以查找关键和非关键错误。严重错误被定义为有可能影响患者护理/安全的错误，应立即纠正。古斯顿说:“我们追踪那些可能不一定会危及患者护理或安全，但仍会损害文件完整性的其他关键和非关键错误。”“通过这样做，我们可以识别出正在挣扎的提供者，并根据需要提供培训或再教育。”

Guston说，即使是看似无关紧要的错误也会产生持久的影响。“过多的拼写错误，拼写错误和其他小错误听起来可能没有问题，但在Spectrum Health，他们看到单个文档包含超过75个拼写错误和拼写错误。由于患者通过门户访问他们的记录，受损的文件将导致他们对他们委托的医疗服务提供者失去信心，”她说。“如果文件缺乏专业性，提供者对同行的看法也会受到损害。”

Guston说，将合规文件的责任从医生身上剥离是一个合理的策略。“提供商根本不是文档专家。我们需要他们专注于提供一流的医疗服务，把一流的文件留给医疗保健文件专家，”她说。“投资Spectrum Health这样的质量保证项目对每个人来说都是双赢的局面。”

紧急护理专家(Emergency Care Specialists)雇佣了Spectrum Health的急诊科服务提供者，并招募了抄写员来帮助撰写文件。Guston认为，精通医学术语和电子病历功能的文档专家更适合这项任务。不过，她也承认，医疗机构确实很喜欢有抄写员。

Guston说:“虽然这些新的记录方法在收集大量数据方面有很大的进步，但我们缺少一个关键的组成部分:病人的故事。”“通过传统的转录和使用后端语音识别，病人的故事被讲述出来，但现在都是关于数据元素的。这个故事，这个对病人护理至关重要的部分，现在在模板和下拉框中消失了。联合委员会的标准是关于质量的，包括病人的叙述，我再怎么强调也不为过，文件必须达到这个高标准。质量对提供者、设施，尤其是对病人的护理至关重要。”

-苏珊·查普曼是洛杉矶的自由撰稿人。