6月2015

复制粘贴:不要把好事搞砸
罗伯特·s·戈尔德，医学博士
郑重声明
第二十七卷第六页

很久很久以前，在一个非常非常遥远的星系里，医生们记录病史和体检(H&Ps)、病程记录、会诊和出院总结。然后，听写和抄写成为首选的记录方法。最后，这个行业开始数字化，将专业人士引入了一个充满模板和复选框的世界，在这个世界里，即使是抄写员也可以进行图表录入。

在所有这些排列中，无论环境如何，无论是教学环境，私立医院还是诊所，当主治医生不承担主要责任时，专业人员通常会在场处理图表录入。他们可能是住院医生、执业护士(NPs)或医师助理(PAs)——甚至没有美国执照的执业医生和注册护士也在口述出院摘要。

一些医生在这些专业人员制作的病历上签名或电子签名，然后为病人的就诊买单。他们可能见过病人，也可能没见过。他们可能检查过病人，也可能没有。然而，文件中包含了他人作品的真实签名或电子签名。你猜怎么着?不管怎么说，这都是欺诈。医生可能做的一切都是正确的，但证据显示的只是另一个人的工作。因此，医生们依赖于复制粘贴，并根据别人的工作来计费。至少，看起来是这样的。

这是反应过度吗?这是一种歇斯底里的观点吗?不一定。是不是每个医生都有罪?当然不是。他们都试图在看病人的同时处理与电子病历相关的文件缺陷。然而，这种情况正在发生，而且自从纸质记录成为主要的记录方式以来，这种情况就一直在发生。在电子环境中，更容易成为这种做法的牺牲品，导致一些医生变得粗心大意，以至于他们认为自己可以逃脱惩罚，或者没有自我保护模式。

简史
1995年12月，宾夕法尼亚大学在不承认不法行为的情况下，与司法部自愿达成和解，支付大约3000万美元的有争议的医疗保险账单。根据政府问责局(GAO)的说法，这项和解源于监察长办公室的审计，该审计得出结论，该大学的一些教学医生不恰当地收取医疗保险费用，因为医疗记录没有充分记录他们参与居民提供的服务。审计还确定，一些教学医生修改了他们的索赔编码，为可能提供的更复杂、更昂贵的服务开单。

根据美国政府问责局的数据，2000年之前的重大和解包括:

2012年9月，卫生与公众服务部和美国司法部长办公室警告医疗服务提供者不要滥用电子病历中的复制粘贴功能。信中写道:“执法部门将采取适当措施，追究滥用电子健康记录为从未提供过的服务买单的医疗服务提供者。”结论是，如果没有证据表明有人完成了这项工作，“我们就没有义务付钱给你。”

大量的实验室和放射学数据可以轻松地输入到咨询和诊断清单中，并被复制以将患者50年的病史描述为住院两天的记录，这可能会导致潜在的滥用。

高危患者
it咨询公司Aspen Advisors负责人Jody Cervenak在去年的美国医疗信息管理学院秋季首席信息官论坛上告诉与会者，除非医疗机构将医生文件的流程标准化，并限制复制和粘贴的数量，否则他们就会面临病历变得“臃肿”和患者安全受到威胁的风险。她说:“总的来说，医生和卫生保健系统都面临着挑战……制作一份以最简洁、完整和信息丰富的方式反映病人故事的文件。”

Cervenak引用了17世纪法国数学家和哲学家Blaise Pascal的话，他写道:“我把这封信写得比平时长，只是因为我没有时间把它缩短。医疗保健IT新闻．

进度记录变得越来越长，信息量越来越少，而且，在某些情况下，由于复制过程中获得的过时临床数据的传播，错误信息越来越多。事实上，不加选择地使用抄送已经导致了几个患者安全问题，可能会玷污整个笔记的可信度。例如，尽管病人已经做过手术，但一个记录可能会说病人有一个手术计划。伪劣文件可以反映不良的医生护理笔记，如果在医疗事故诉讼中引入。

当用电子方式记录文档时，从以前的笔记中复制转发大量数据是很方便的，这样可以既全面又快速。还有一种误解，认为记录所有数据(包括实验室数据)可以提高医生计费目的的更高评估和管理代码的真实性。随着时间的推移，这种做法导致了注意聚合，使得从一堆不相关和过时的叙述中提取重要信息变得越来越困难。

当前图片
我访问过许多医院，它们正处于向电子病历过渡的不同阶段。教学医院和轮换住院医生的社区医院都有自己的问题。在社区医院，工作人员认为居民在上午查房期间照顾病人并处理文件。一些主治医生有这样的印象，他们只需要在住院记录上签字，就可以支付健康和健康检查、每日查房和出院检查的费用。但是，插入一个电子模板，上面写着“我在居民访问期间在场，并同意上述情况”是不够的。有些人甚至把以前的笔记复制粘贴到今天的笔记中。

这些行为是不合规的，可能导致成本高昂的审计和对患者的伤害。

在提供医院服务的医院，有问题的文件有几种形式，包括急诊科(ED)医生的记录被复制粘贴到H&P中，以及晚上的进度记录与H&P完全一致。当每天两次的访问包含相同的口头内容以及增加的实验室结果和放射报告量时，会出现其他差异。此外，病人出院时可能会被告知“明天输一单位红细胞”(输血实际上是在8天前进行的)，但出院时却服用了败血症的口服药物，目前表现为感染性休克、急性呼吸衰竭和急性肾损伤，但仍被记录为主动诊断。

在这种情况下，没有证据表明在急诊科就诊后做出了医疗决定。此外，没有迹象表明病人是否康复了，也没有迹象表明当医生下令停止使用抗生素时，肺炎的可能性被排除了。结果，图表接收到肺炎的错误代码。

有医院雇用的初级医师、初级医师和外国医学毕业生的医院存在独特的问题。只要医生完成并验证了工作，医生就可以为他们雇用的护士、np和pa执行某些任务的办公室或医院访问收费。当使用有资质的私人医生和护士时，医生可以收取80%的诊疗费。

但是，如果医院雇用了NP、PA或外国医学毕业生，医生不能为医生工作的任何部分收费。只有当医生在他们的实践中是医生的延伸，医生才能为所提供的护理开出账单。请记住，医院和办公室雇用的护士不能执行完整的h&p，也不能让医生副署或补充。注册护士不是独立的从业人员，没有医务人员的特权来完成H&P考试。

办公室雇用的护士可以完成当前病史、病史和医院系统审查的部分，而医院雇用的护士不能，因为他们不是医务人员的一部分。因此，医生复制、粘贴和签名他们的工作是不正确的。也许最令人不安的是，医生在完成出院总结时从未见过病人。在这种情况下，听写通常发生在代码分配之后，导致编码员语言成为出院诊断清单的一部分(意味着编码员正在诊断患者)。

医生会为这些检查买单吗?

- Robert S. Gold，医学博士，DCBA联合创始人。