4月
2018
棘手的三人组
Selena Chavis著
郑重声明
第三十卷第四页
压疮的编码，包括入院时是否存在、BMI和肥胖，具有深远的影响。
压疮是一种高成本和高容量的不良事件，如果编码不准确，会产生显著的底线后果。同时，身体质量指数(BMI)和肥胖已经成为重要的临床文献，因为它们与满足疾病的严重程度标准和推进慢性疾病的进程有关。
医院和卫生系统依靠临床文件改进(CDI)项目来准确捕获和编码这些疾病。然而，在这三个领域中，将文档与编码指南保持一致的细微差别可能会很棘手。此外，ICD-10-CM官方编码和报告指南2017财年对编码员报告压力溃疡的方式进行了修改，增加了复杂性。
鉴于这些障碍，医疗保健组织如何对他们的数据有信心?
MBA/HCM, RHIA, CDIP, CHDA, CPHI CCS, AHIMA HIM实践卓越总监Patty Buttner认为，这一切都取决于文档的质量和编码专业人员的能力。“文档是一切的基础，”她说，并指出整个行业的数据质量会有所不同，因为并非所有的CDI项目都达到了支持高可靠性的成熟水平。“你需要你的文档对你的基金会来说是准确和具体的，但你需要利用你的特殊性来帮助确保文档捕捉到完整的画面。你的编码专业人员需要充分理解每年编码指南的细微差别。”
Donna Rugg, RHIT, CDIP, CCS, AHIMA的术语映射，编码和数据标准的HIM实践卓越主管指出，报告压疮的指南于2017年10月1日进行了扩展，更加具体。谈到一个变化，她解释说，“如果住院时出现压疮(POA)，但在出院时愈合，那么入院时溃疡的部位和阶段就是编码的。”
她指出了一个额外的变化，她补充说:“如果病人在一个阶段患有压疮，在入院期间溃疡进展到更高阶段，那么就会分配两个单独的代码。”因此，对于分配的每个代码，POA指示符将是不同的。
对压疮、肥胖和体重指数的准确编码有很大关系。考虑到这一点，行业专业人士强调了编码知识和解释的重要性。
Katie Robin, RHIA, CCS, CIC, Aviacode设施编码和合规高级经理，建议编码员使用美国医院协会的beplay最新备用网站编码诊所顾问结合指导方针进一步明确。“指导方针和编码诊所顾问，虽然不断变化和发展，但旨在指导编码员，”她说，并补充说，最近对指南的修改可能会提高准确性。“说到压力性溃疡编码指南，虽然最近有一些变化，但这些变化使编码人员更容易确定正确的编码和报告这些诊断。”
对质量和报告的影响:更深层次的观察
华盛顿特区国家儿童医疗中心临床文件卓越经理Mark Dominesey说，由于肥胖是患者风险的关键标识，因此必须捕获肥胖。Mark是注册营养师、BSN、MBA、CCDS、CDIP、CHTS-CP“对于CDI专业人士来说，把这一点从记录中剔除是很重要的。病态肥胖是疾病严重程度或死亡风险的一个巨大因素，”他说，并指出医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)认为，将肥胖或病态肥胖的诊断包括在内，并使用BMI数据来支持这些诊断，总是合适的。“在许多情况下，病态肥胖会使患者的疾病严重程度在1到4级之间上升25%。它几乎每次都会把它们从一个移到两个。”
值得注意的是，虽然非医师的临床医生可以记录BMI数据，但肥胖的诊断必须来自医生。
纽约Montefiore医疗中心临床编码实践主任、医学硕士、CDIP、CCS、COC马泽特·爱德华兹(Mazette Edwards)说，肥胖通常与压力性溃疡有关，这种情况本身就存在重大的质量问题。“如果压疮没有被准确地编码为POA，则可能会对报销产生影响。这些分数表明该机构没有提供准确的护理，”她说。“这取决于工厂是否能确保POA准确无误，或者至少95%的准确率。我们试图达到100%。”
Robin特别指出，未标记为POA的III期和IV期压疮代表医院获得性疾病，CMS不再提供报销。此外，Buttner指出，通过医院比较、基于价值的采购以及2015年医疗保险准入和CHIP再授权法案等质量倡议，医院可能面临与压疮发生率相关的其他声誉和财务后果。
“CDI专业人员和编码员在我们审查信息时必须小心。医生和护士在记录病历的方式上可能很草率，”多米尼西强调说。“我们必须让医生描述溃疡的类型，这样我们才能正确地对其进行编码。要对溃疡进行编码，我们必须知道它是否是POA。”
识别压疮POA
在POA报告方面，编码人员必须使用以下报告指定:
- Y =有(住院时在场);
- N =否(入院时不在场);
- U =未知(文档不足以确定条件是否为POA);
- W =临床未确定(供方无法临床确定病情是否为POA);和
- 1 =免除POA报告。
爱德华兹说，与BMI数据类似，非医生临床医生可以记录压疮的深度和阶段，但最终的诊断必须来自医生。爱德华兹强调医生跟进诊断的重要性，他说，医院必须了解进入其设施的压疮的流行程度。她说，例如，“如果一个病人来自养老院，95%的情况下他是压疮”，这就需要一个POA的称号。
Edwards补充说，POA指定的压疮在出院前愈合，在入院时被分配与溃疡阶段相关的代码。此外，住院期间发展为另一个阶段的压疮患者接受两个单独的代码分配。
截至2016年10月1日ICD-10-CM编码和报告官方指南已被修订，以表明如果患者入院时患有一个阶段的压疮并进展到更高阶段，则应分配两个单独的代码:一个代码用于入院时溃疡的部位和阶段，第二个代码用于同一溃疡部位和住院期间报告的最高阶段。
Robin建议遵循以下医师文档指南ICD-10-CM/PCS编码诊所，第四季度ICD-10 2016，页143-144;
自2016年10月1日起生效。指定代码L89.622，左脚跟压疮，阶段2，用于入院时溃疡的部位和阶段。指定代码L89.623，左脚跟压疮，阶段3，用于入院时报告的溃疡部位和最高阶段。报告代码L89.622左跟压疮2期的POA指标为“Y”，代码L89.623左跟压疮3期的POA指标为“N”，反映入院时该压疮为2期，但在住院期间进展为3期。
Robin说，ICD-10指南并没有规定提供者提供POA文件的时间表。具体来说，他们指出“在入院后的一段时间内，提供者可能无法做出明确的诊断(或者患者可能无法识别或报告病情)。”在某些情况下，可能需要几天的时间才能得到明确的诊断。这并不意味着入院时不存在这种情况。确定入院时是否存在这种情况将基于本文件中确定的适用POA指南，或基于提供者的最佳临床判断。”
准确识别压疮分期
Dominesey指出，伤口，造口和失禁护士协会通过国家压疮咨询小组分期系统提供了压疮分期的标准标准。他说:“这取决于受影响组织的深度和组织的外观。”“这是非常标准的、通用的标准。这部分内容没有争议。”
在2017年AHIMA会议和展览的演讲中，爱德华兹提供了以下定义:
我阶段:压疮表现为不可漂白的红斑，通常在骨质突出处。这个阶段是一种误称，因为实际的溃疡(皮肤进入真皮层的缺陷)尚未出现。
第二阶段:压疮表现为表皮丧失(糜烂)，伴有或不伴有真正的溃疡(缺损超出表皮水平);皮下组织不暴露。溃疡浅，基底呈粉红色至红色。第二阶段还包括继发于压力的完整或部分破裂的水泡。
第三阶段:压疮表现为全层丧失，而没有潜在的肌肉或骨骼暴露。
第四阶段:压疮表现为全层丧失并暴露底层骨、肌腱或肌肉。
Unstageable:压疮是指那些被碎片或痂覆盖的溃疡，无法评估其深度。稳定的，不波动的脚跟病变与干痂不应该清除分期的原因。
深层组织损伤:这是一种新的发现，表明底层组织有损伤。结果包括完整皮肤的紫色至栗色区域，以及充满血液的囊泡或大泡。与周围组织相比，该区域可能会感觉更紧、更湿、更热或更冷。压疮并不总是出现在第一阶段，然后发展到更高的阶段。有时压疮的第一个症状是深度坏死的III期或IV期溃疡。在迅速发展的压疮中，皮下组织在表皮被腐蚀之前就已经坏死。因此，小溃疡实际上可能代表广泛的皮下坏死和损伤。
鲁格再次强调，提供者或其他临床医生——比如伤口护理护士——可以记录这些阶段。
为更高的准确性奠定基础
根据Robin的说法，ICD-10对POA的指导方针是明确的。医生负责记录压疮的诊断。因此，如果在入院时不知道POA阶段，但后来澄清了，最佳做法是询问患者的主治医生进行澄清。“重要的是要记住，有时我们必须查询提供者以确定正确的POA或诊断代码报告，”Robin说。“如果你有疑问，而且你已经做了调查，那就去询问供应商。”
Artifact Health的首席执行官Marisa MacClary指出，排除医院获得性疾病的唯一方法是通过查询，如果文档不支持POA。她强调:“这个问题很重要。”“如果医生不能准确地记录一切，程序员也不能准确地编码。医院每年因这个问题损失数百万美元。”
多米尼西说，另一个问题在于医生对询问的回应，在国家儿童医疗中心，这一比例一直很低。“我们无法追踪，因为我们使用的是电子邮件，”他解释道。
为了改善前景，该组织正在部署来自Artifact Health的技术，该技术将支持向医生的移动设备实时发送查询。一旦送出，该设备会以不同的间隔提示医生做出反应，并跟踪与反应率相关的数据。
根据MacClary的说法，基于设备的查询应用程序已经将一些医院的响应率提高到接近100%。“CDI专家是抵御不准确信息的第一道防线，”她说。“这正是他们试图在图表中纠正的。他们的任务是在病人出院前尽可能准确地制作病历。”
Buttner说，压疮、体重指数和肥胖的编码只有在文件中才有效。“如果提供者没有记录发现的特殊性，那么任何从事编码工作的人都很难分配最合适的代码。这一切都归结为供应商的文件，”她说。
- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅游的所有主题。
