4月2017

EHR内幕:患者参与证明是棘手的
丹·高德，医学博士
郑重声明
第二十九卷第四页

在去年12月的一篇博客文章中，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)临床标准和质量中心主任、医学博士凯特·古德里奇(Kate Goodrich)写道，患者参与的目的是“加强个人和家庭作为护理伙伴的参与”。这确实总结了CMS对患者参与的目标，即增加患者对自己护理的参与，使他们在这个过程中成为合作伙伴和利益相关者。CMS的“个人和家庭参与”战略侧重并扩展了这一伙伴关系概念。

随着有意义使用的出现和发展，以及最近引入的基于绩效的激励支付系统(MIPS)和2015年医疗保险准入和CHIP再授权法案(MACRA)，供应商知道他们的部分报销将与这些举措挂钩，其中包括患者与电子病历互动的规定。简而言之，为了获得医疗保险和医疗补助的全额支付，医疗服务提供者和医院必须鼓励患者采用技术，并在他们的护理中成为积极的合作伙伴。

需求
总的来说，目前与CMS监管项目相关的患者参与工作属于少数类似活动。虽然在测量和阈值上略有不同，但在所有项目中，患者参与目标的本质是相对一致的。

查看、下载或传输
患者参与、查看、下载或传输的最早形式之一源于有意义使用的第一阶段，该阶段要求向患者提供获取其健康信息的途径。此后，随着MIPS和MACRA的出现，它在有意义的使用的最新阶段发展。

简而言之，患者必须能够访问和使用他们的电子健康信息，最常见的方式是将其传输给第三方。这通常涉及使用患者门户访问EHR中存储的信息子集。

以电子方式获取卫生信息
与查看、下载或传输类似，这一目标也可以追溯到有意义使用的第一阶段，要求在规定的时间内(36或48小时，具体取决于项目)向患者提供他们的健康信息。

通常，这涉及到让患者访问在线门户，尽管CMS并不限制提供者使用其他方法来满足这一要求。实际上，随着CMS推动更多地采用应用程序编程接口(api)，对患者门户访问的需求和/或效用可能变得不那么常见。

无论哪种方式，该指标都试图确保以电子格式向患者提供准确和及时的健康信息。

直接安全消息传递
安全消息传递允许患者和提供者进行通信，同时确保受保护健康信息的私密性和安全性。这个想法是为了避免使用公共电子邮件系统进行卫生信息交换。

随着这一指标的发展，人们期望患者将对安全消息做出响应，并与提供者就其医疗状况和治疗进行双向沟通。

患者生成的健康数据
这是一个较新的要求，反映了个人健康设备使用的增长。医疗服务提供商有望将血糖仪和健身追踪器等智能设备的信息整合到电子病历中。

这里有很大的潜力，可以更积极地提供患者健康信息，并随后提供患者护理。随着智能设备发展出主动传输数据的能力，当出现特定读数时(例如，当患者的血糖高于某一值时)，可能会设置触发器来提醒医生，这可能会带来更好、更及时的护理。

通过api访问健康数据
最新的需求之一是使用api来提供对电子病历的程序化访问。API的使用更多地是患者参与的一个间接组成部分，它使外部第三方应用程序能够访问EHR和患者健康数据。

api被设想为一种帮助促进信息传输和消除信息阻塞的方法，它被推广为一种使智能设备和应用程序能够以新颖的方式使用和操纵健康信息的方法。

虽然api为未来的集成提供了巨大的潜力，但它们最终如何提高患者的参与度仍有待观察。目前，CMS似乎满足于强制要求它们的可用性，希望这将刺激软件开发人员的创新。

哪些有效，哪些无效
尽管大多数专家都同意患者积极参与电子病历是理想的，但通过监管法规促进采用已被证明不太受欢迎，并遇到了一些争议。

最初，第2阶段有意义使用措施对患者参与的各种措施具有更高的阈值，这对提供者来说很难满足，特别是考虑到他们依赖患者实际达到阈值。

作为回应，CMS通过修改有意义使用要求以及现行MIPS法规降低了门槛，其中2017年标准要求一名患者参与参与活动。这从本质上使度量成为概念的证明，确保技术基础设施已经启动并正常工作。

在未来几年，CMS预计会增加要求(任何技术障碍都可能已经解决)，以鼓励更多的患者参与。

技术挑战
对于一些提供者来说，促进患者参与的各种组成部分的技术能力很容易实现。然而，对许多人来说，尤其是农村地区的人，基础设施的技术限制仍然是一个障碍。

CMS指定的许多指标都依赖于患者门户的实现。虽然最初的指标要求提供门户(和相关的健康信息)，但患者参与工作已经发展到患者必须能够使用门户并与之交互的程度。为了取得成功，患者必须能够使用适当的技术基础设施和技术敏锐度，以便在网上或通过移动应用程序进行交流时感到舒适。

最后，门户往往是特定于供应商的。因此，访问多个地点的多个临床医生的患者可能会发现他们的健康信息分散在几个门户中，每个门户都有自己的登录要求和学习曲线，并且缺乏以患者为中心的健康信息复合视图。

供应商的挑战
考虑到报销与成功的患者参与之间的联系，供应商必须鼓励患者使用门户网站并与其健康信息进行交互。提供者的鼓励可以帮助提高患者的接受程度，但是许多提供者认为促进门户的使用并不是对他们时间的有价值的利用。

提供者对鼓励患者使用安全消息传递所需的时间以及双向通信的潜在后果也有类似的担忧，他们认为双向通信可能导致每天花费数小时来回答患者的问题。

病人的挑战
也许提高患者参与度的最普遍障碍在于患者本身，他们通常还没有准备好与他们的电子医疗信息进行交互。

患者可能会对门户网站的结构感到困惑，或者缺乏技术敏锐度或舒适度，无法在线访问他们的健康信息。简单地登记访问可能是复杂和不直观的，要求患者在提供者的设施之外采取多个步骤。虽然一些医疗服务提供者在病人在办公室时帮助他们登记，但有相当多的人没有这样做。

在许多情况下，患者会收到一个注册码(通常打印在就诊后摘要上)，以便在门户网站注册。虽然这是一项相对简单的任务，但对于不熟悉技术的患者来说，这可能是一项艰巨的任务。注册还可能涉及下载应用程序或其他技术要求。此外，医生办公室可能不支持门户，这使得软件供应商成为唯一的帮助选择。

除了加入门户网站的复杂性之外，还有其他因素可能对患者来说更难以克服。对于一些患者来说，文化障碍可能会影响他们参与健康信息的动机、意愿和能力。此外，许多患者参与活动都假定有一定程度的卫生知识，以及一定程度的健康状况和功能。例如，认知能力下降的老年患者可能无法有效地与患者门户互动。

病人也可能是传统主义者，他们认为医生是负责的人，是最终的决策者。这些人不认为自己能够为改善护理做出贡献;在做出关键的医疗保健决定时，他们更愿意依赖和信任医生的专业知识。

显然，社会和社区规范是影响患者遵守患者参与活动能力的次要因素。

最后，必须在患者门户网站或移动应用程序中找到实用工具的患者必须重视患者参与活动。例如，提供诸如预约安排和查看实验室结果之类的管理功能可能不如根据患者的特定兴趣和需求定制门户来得重要。

接下来是什么?
未来基于价值的护理举措将依赖于全面、综合的信息。患者参与活动将有助于这个信息库，并验证从各种来源收到的数据。

此外，api具有很大的前景。使用api，企业家可以设计一个简化的用户界面，允许通过一个应用程序访问多个数据源，减轻患者必须遍历多个门户的需要。

为了促进这些变化和鼓励创新，财政激励必须协调一致。激励措施应促进主动而不是被动地收集信息，并奖励临床医生进行预防性而不是偶发性护理。

患者参与既不是解决医疗保健困境的灵丹妙药，也不是速效良药。一些患者和临床医生更愿意使用家长式临床医生和系统的传统模式。需要鼓励患者和临床医生帮助培养对患者参与的好处的认识。

- Dan Golder，医学博士，Impact Advisors的负责人。