2011年4月11日
决策支持:成功的基础
爱丽丝·谢泼德
郑重声明
第二十三卷第七页
临床决策支持系统可以为更好和更安全的护理奠定基础，但在实施之前，这一过程需要大量的繁重工作。
除了要求计算机化医嘱输入(CPOE)之外，有意义的使用标准还规定，想要获得联邦财政激励资格的提供者应以药物-药物、药物-过敏和药物处方检查的形式实施临床决策支持(CDS)，以及与专业或高临床优先级相关的五个CDS规则，包括诊断测试订购规则。供应商还需要证明有能力跟踪这些规则的遵守情况。beplay最新备用网站
由于许多组织目前正在努力满足要求，他们如何确保他们的CDS系统将实现提高患者安全的最终目标?
到目前为止，许多医院都难以取得成功。2010年4月出版的一份研究报告卫生事务(“计算机化医嘱输入安全性能的混合结果”)研究了62家医院的全国样本，这些医院自愿使用模拟工具来评估在CPOE中应用医嘱时安全决策支持的效果。该评估工具模拟了医生使用CPOE在电子病历中写医嘱时发生的情况。
模拟工具仅检测到53%可能导致死亡的药物订单和10%至82%可能导致严重药物不良事件的测试订单。虽然表现最好的医院达到了70%到80%的得分，但许多医院表现不佳——在检测到的潜在药物不良事件中，平均得分为44%。
“这并不像问‘你是否有决策支持’那么简单。’”David Classen医学博士说，他是盐湖城犹他大学的研究作者和医学副教授，也是CSC医疗集团的合伙人和首席医疗官。“问题是，‘你有什么样的决策支持，你是如何实施它的?“我们的测试表明，在电子病历中如何有效地实施决策支持存在巨大的可变性。因此，为组织提供自我评估工具来评估其决策支持的有效性是至关重要的。我们的评估工具通过Leapfrog集团向所有医院公开提供。我们还计划很快发布该工具的动态版本;到目前为止，它的应用表明决策支持在门诊电子病历中也没有得到很好的实施。”
可以做些什么来改善CDS系统?“CDS系统的真正有效性取决于良好的内容和有效的实施，”Classen说。“随着任何新技术的出现，不可避免的定制和改进周期将带来一些改进。其他的将来自供应商为他们的产品添加越来越多的功能，越来越多关于如何正确实现它们的内容或知识。然而，组织有责任实施决策支持，因为这是一个标准的护理问题。”
它从坚实的内容开始
“内容”指的是实际规定，例如，某种特定药物不能与另一种药物一起服用。“已经有尝试向公众提供与现有指导方针相关的规则，”医学博士，公共卫生硕士，国家质量论坛上的HIT高级副总裁Floyd Eisenberg说。“很多工作是从80年代和90年代开始的。挑战在于，执行规则总是需要局部工作，因为没有可以在任何系统中轻松采用的标准规则。因此，任务是定义一种方法，使规则能够更容易地共享。由国家卫生信息技术协调办公室和卫生保健研究与质量机构资助的项目目前正在进行中。”
在规则公开之前，组织有三种选择。IDC Health Insights研究经理朱迪•汉诺威(Judy Hanover)表示:“一种选择是从供应商那里购买电子订单。“这些是药物-药物相互作用、药物过敏和药物处方检查的数据库。一些提供者选择开发自己的规则和命令集，这通常由委员会或实现团队完成。其他人购买第三方订单集，然后对其进行修改，并根据护理设置进行定制。”
对于大多数组织来说，制定规则并使其与最新的医学研究保持同步几乎是一项无法完成的任务。
“我曾经听一个演讲者说，一个医生承诺在未来30到40年里每天读两篇优秀的专业文章，到他退休的时候，他将比最新的证据落后一万年，”KLAS research临床研究总经理杰森·赫斯(Jason Hess)说。“提供电子订单集的供应商拥有大量的医生队伍，他们不断收集全球所有的材料，寻找最新的证据，并用它来构建工具，以协助临床决策。而不是在获得所有专家的一致意见后在内部建立订单集，组织可以通过从第三方(如Zynx或ProVation)购买基于证据的订单集，并在必要时修改它们，从而更快地启动和运行CDS。”
ProVation的电子订单集编写和维护工具利用威科集团的电子医疗参考系统UpToDate提供的循证临床内容。该公司还提供Medi-Span和Medi-Span临床，这是一个电子药物决策支持系统，与EMR/CPOE系统集成，提供药物相互作用，路线禁忌症和药物过敏警报以及支持医学证据的链接。
Wolters Kluwer Health临床开发和信息学副总裁Steve Claypool医学博士说，该系统为许多医疗条件提供了一个基于证据的电子订单集库。
他指出:“这些订单集以超链接和UpToDate参考内容的叙述文本的形式提供决策支持，这些参考内容是由不断审查来自世界各地的最新科学研究的医生开发和定期更新的。”“订单集还利用了Medi-Span的药物数据库。”
KLAS Research最近的一项研究(“临床决策支持:争取更智能的护理”)将CDS分为五个关键领域:循证命令集、多参数警报、循证护理计划、循证参考内容和药物信息数据库。在接受调查的100家医院中(所有医院都有完整的电子病历和CPOE)， 38%的医院表示电子医嘱对提高质量和安全、患者住院时间和死亡率有最大的影响。
“受访者表示，这是因为它使护理标准化，并迫使医生遵循最安全的订购做法，”赫斯说。“电子订单集提供基于最新证据的经过验证的内容，这使临床医生能够提高他们的技术。”
近50%的研究参与者使用第三方订单集，而约四分之一的人选择了本土解决方案。分别有19%和10%的调查参与者表示，基于证据的警报和参考内容也对组织产生了积极影响。
当电子订单集得到适当的实施和维护时，标准化护理也可以节省资金。赫斯举了一个例子，一家医院过去每次需要血液时都要订购两个单位的血液。
“因为在很多情况下只需要一个单位，大量的血液被浪费了，”他说。他们改变了订单设置，开始在下订单前检查患者的肌酐水平，这将告诉他们实际需要多少血。通过标准化和制定检查肌酐水平的规则，他们节省了大量资金。”
除了有助于确保用药安全外，CDS订购集还可以减少不必要的检测。
Hanover说:“当医生要求进行诊断性实验室检查或放射检查时，基本的CPOE决策支持检查来自同一或其他提供者的重复检查。”“在某些情况下，如果供应商无法访问结果，他们可能仍然需要订购重复测试。然而，在理想的护理环境中，所有与患者互动的提供者都通过电子方式连接，例如通过HIE，它可以减少重复测试的数量，从而节省时间和金钱，避免不必要的患者不适。”
Claypool说:“通过有效地实施命令集，临床医生的实践模式可以受到积极的影响，这些命令集可以促进以证据为基础的最佳实践命令，并通过以指导和参考内容的形式提供CDS来支持护理决策。”理想情况下，CPOE系统还应根据EMR中的信息修改订单集内的订单。例如，如果患者最近进行了某项测试，则该测试可能未按顺序检查。”
真正的工作开始了
虽然可以很容易地从供应商处获得内容，但真正的挑战出现在CDS系统的实现过程中。在这里，重要的是要认识到CDS系统不是即插即用的。
“虽然供应商需要提供基础设施和能力来支持适当的实现，但他们不能轻易地将CDS集成到工作流程中，”Eisenberg说。本地化是必需的，因为实施EHR和CDS系统需要密切关注组织工作流程、人员配置和基础设施。任何给定规则的实施方式因站点而异。”
Claypool说:“要确保EMR支持适当的工作流程，并提供用户界面，使临床医生能够接受CDS系统的使用，需要付出巨大的努力。”“这项工作的一个重要部分是选择适当的警报和提醒，并正确实施它们，这样它们就不会造成警报疲劳。”
提供者可以采取几个步骤来防止警报疲劳。也就是说，他们应该优先考虑。
“组织需要决定哪些警告应该仅仅是建议，哪些应该是医生必须承认的突出警告，哪些应该是阻止医生在某些情况下订购药物的硬性阻止，”克拉森说。“文献表明，不经意的警告通常被忽视，但硬性规定可能会阻止对患者的护理。”
总的来说，临床医生不希望他们的一天被一连串的警告所阻碍。艾森伯格说:“许多研究表明，临床医生经常将警报视为对常规临床工作流程的干扰。”“打开大量的规则会导致到处都是警报，这会迅速导致警报疲劳。有时候信息并没有传递给正确的人。还必须有一个过滤器来处理什么是非常重要的，以及何时以及如何干预。”
如果医疗保健组织愿意花费时间和资源在实施之前分析数据，则可以避免大麻烦。
汉诺威说:“复杂的技术不仅能对所有可能的问题发出警报，还能根据情况发出警报，考虑到病人的病史和临床情况。”“这些警报针对提供商高度关注的特定问题，这样他们就可以专注于重要的警报，而不是那些不重要的警报。医院犯的最大错误是在实施之前没有花足够的时间来深入研究和识别哪些报告和警报类型是最重要的，并且对特定的提供者设置具有最佳效果。当医院打开太多警报时，也会降低电子病历的运行时性能。”
“为了了解哪些警报对一个机构来说是重要的，监测和分析是必要的，”Claypool说。维护警报也需要组织努力和人力。有人必须跟上医学的变化和护理质量的变化，这可能需要改变打开或关闭的警报。监测对实时患者护理管理也很重要。”
如果操作正确，毫无疑问，CDS系统在几个层面上都是有利的。“虽然实施CDS系统并对工作流程进行必要的改变可能是一场斗争，但医生们几乎一致认为，一旦他们习惯了CDS系统，就不想放弃它，”克拉森说。
艾森伯格通过参考HIMSS的“通过临床决策支持改善药物使用和结果:一步一步的指南”总结了工作流集成的目标。它描述了CDS的“五项权利”，即通过正确的渠道以正确的格式在工作流程的正确点将正确的信息传递给正确的干系人。
对于想要评估CDS实施有效性的组织，国家质量论坛已经开发了CDS分类法，这是质量改进所需信息的分类和分类，如“临床决策支持，驱动质量和绩效测量-临床决策支持的基础”(2010)中所述。
分类类别包括:
•触发:启动CDS规则的事件或操作;
•输入数据:来自患者记录或其他来源的附加数据，作为修改或约束CDS规则的背景;
•干预措施:当满足规则中规定的条件时，决策支持部门为提供信息而可能采取的行动;和
•动作步骤:呈现给临床系统用户的任何动作或事件，可以导致规则预期任务的成功完成(或实现)。
艾森伯格说:“该分类法为描述电子基础设施提供了一个基础，将质量测量和医疗信息技术连接起来。”“它将使质量度量开发人员、临床系统实施者和供应商能够更有效地开发与CDS兼容并能够全面使用CDS的工具、内容和程序，从而改善循证护理的提供。由于对电子病历使用的关注和所有关于有意义使用的讨论，该行业目前处于一个过渡期，可能会产生一些关于CDS和电子病历价值的正面和负面报告。重要的是要保持一种战略观点，即这是一个以改善健康为目标的进化过程，而不仅仅是医疗保健。”
爱丽丝·谢泼德是南加州的一名企业对企业记者，专门报道医疗保健话题。
