3月15日
重载-有意义使用的负担
爱丽丝·谢泼德
郑重声明
第二十二卷第五页
工作流程变化和报告要求只是供应商在激励机制的道路上必须面对的两个问题。
《美国复苏和再投资法案》(ARRA)中的HITECH法案以医疗保险和医疗补助奖励的形式拨款170多亿美元，以加速电子病历的采用。从2011年开始，医院、符合条件的专业人员;(即非医院医生)，关键通道医院可以获得资金，以采用、实施或升级经认证的电子病历技术，前提是他们能够证明有意义地使用该技术。2009年12月30日，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)发布了一项拟议规则，该规则定义了有意义使用，列出了证明有意义使用的标准，并描述了奖励支付的计算，以及未达到有意义使用标准的处罚。
CMS对有意义使用的定义分为三个阶段。第一阶段将于2011年开始，其中包括针对符合条件的医院的23个目标和措施，以及必须达到的25个EPs目标和措施。第二阶段和第三阶段的细节仍在制定中，这些阶段将逐步采用更严格的标准。希望在2011年获得奖励的医院和医生需要分别在2011年7月1日和2011年10月1日之前根据第一阶段标准证明有意义的使用。
必须收集哪些数据?
第一阶段有意义的使用标准期望医院和EPs以电子方式以编码格式捕获健康信息，使用这些信息跟踪关键的临床状况，并沟通信息以协调护理，实施临床决策支持工具，并报告临床质量措施和公共卫生信息。
以下只是所需内容的一小部分示例:
•符合条件的医院使用计算机化医嘱输入(CPOE)处理至少10%的医嘱;ep至少80%的订单使用它。
•在护理点应用临床决策支持。生成需要护理的患者名单，并利用这些名单向患者伸出援手。维护最新的问题列表，包括当前和正在进行的诊断。至少80%由EP就诊或入院的患者至少有一个条目或“无”指征记录为结构化数据。
为质量改进和公开报告提供信息。使用经过认证的EHR技术，以电子方式传输至少75%的EP所写的所有允许处方。保持有效药物和药物过敏清单。在每种情况下，至少80%的EP就诊或住院患者至少有一个条目(如果患者目前没有开任何药物或没有药物过敏，则没有指征)作为结构化数据。
记录和图表生命体征的变化。至少80%的2岁及以上的患者在EP就诊或入院时记录血压和体重指数。此外，还有2至20岁儿童的成长图。
•至少80%的13岁及以上患者有吸烟记录。
•将临床实验室检测结果作为结构化数据纳入电子病历。至少50%订购的结果为阳性/阴性或数字格式的临床实验室检测作为结构化数据纳入认证的电子病历技术。
•向至少50%的50岁及以上患者发送预防/随访护理提醒。
•实施五项临床决策支持规则，这些规则与EP或医院负责的临床质量指标相关。
•为至少80%的门诊就诊提供临床总结。
•在专业医疗团队之间交换有意义的临床信息。对经认证的EHR技术进行至少一次电子交换关键临床信息的能力测试。
•进行或审查安全风险分析，并在必要时实施安全更新。
医学博士、公共卫生硕士、Zynx Health公司首席执行官兼总裁斯科特·温加滕(Scott Weingarten)表示:“政府有意将目标定得很高，以确保其在医疗保健IT方面的投资能够改善医疗服务，而不仅仅是帮助医院安装电脑和软件。”Zynx Health公司提供基于证据和经验的临床决策支持解决方案。“如果符合有意义的使用标准，那么对患者以及所有美国人有益的可能性应该会显著增加。”CMS的最终标准与12月30日公布的标准相比可能不会有什么变化。对于尚未开始医疗保健IT之旅的医院来说，这是一个激进的时间表。”
医疗信息交换供应商Medicity董事长兼首席执行官詹姆斯·k·拉塞特医学博士说:“过去一年，医疗行业一直在观望，等待标准出台。”“现在，升级技术和改变工作流程的时间已经不多了。医院正在消化这些要求，并想知道如何创建可靠的报告来证明有意义的使用。当您推动遗留企业进行更改时，可能会遇到一些阻力。例如，根据拟议规则，医院雇用的医生没有资格获得奖励，这一事实让一些人措手不及。另一方面，内科医生的做法令人不安，因为虽然他们可能有资格获得刺激资金，但他们没有资格获得目前质量报告倡议下的2%奖金。医院面临的挑战是，在35项有意义使用的拟议测量中，目前只有9项用于医疗保险付费报告计划。这意味着报告要求的大幅扩大。”
纸上追逐
提供者特别关注的是要求他们确定一项措施的分子和分母的标准。例如，要求医院在住院环境中至少10%的订单使用CPOE，在所有订单中至少80%的订单使用EPs。拉塞特解释了其中的挑战:“为了证明10%的订单是使用CPOE输入的，医院需要衡量有多少订单是使用纸张手动输入的。纸的问题在于它本身就很难测量。为了求出分母，他们需要分析所有的纸质交易。测量纸质流程和创建审计证明报告的需求被视为需求的意外负担。”
贝勒医疗保健系统(Baylor Health Care System)高级副总裁兼首席信息官(CIO)大卫•蒙茨(David Muntz)对此表示赞同，他同时也是医疗信息管理高管学院(CHIME)倡导领导团队的主席和董事会成员。他指出:“对于没有完全电子化的组织来说，新规则是相当激进的，因为它们需要对仍然是手动的过程进行测量。”“例如，没有完全自动化医嘱输入的组织将需要跟踪他们正在处理的人工医嘱的数量，以了解它们是否达到或超过了要求的百分比。”
从哪里开始?谁该对此负责呢?
除了可能将临床信息系统升级为经过认证的电子病历外，医院和EPs还需要改变工作流程，以收集和报告有意义的使用数据。下载有意义的使用标准并熟悉它们。然后建立一个有意义的使用工作组或委员会，根据标准监督进展情况。”一个方便的工具是一个简单的清单或电子表格，上面列出了标准、时间表和负责捕获数据的各方。清单上的一些项目将是已经为其他目的收集的信息，所以这只是一个填补空白的问题。然后制定一个项目计划，以确保在合理的时间范围内达到标准。”
拉塞特表示，领导职位将承担很大的负担。他说:“报告有意义的使用情况的责任在于首席信息官和首席医疗信息官。”“他们需要共同努力来实现技术、工作流程的变化和采用策略，以实现有意义的使用，他们必须衡量结果。”
基层的工作人员领导也起着关键作用。蒙茨说:“首席信息官必须解释影响组织的因素，但真正的执行发起人需要来自运营部门，因为法规要求我们在开展业务的方式上进行根本性的改变。”“虽然技术要求相对简单，但工作流程的变化及其影响是我最担心的。我不确定对于一个大型的、复杂的组织，甚至是一个小型的、相对简单的组织来说，是否有足够的时间来吸收完成总体目标所必需的所有变更。这需要一种非常务实和现实的方式。”
项目计划应遵循与任何重要临床转化过程或IT实施类似的过程，包括来自各个部门、责任方、指导委员会和项目团队的代表。在贝勒，一个执行指导小组正在组建，首席运营官担任执行冠军。试探性地，其他团队成员包括首席信息官、首席医疗官、首席质量官、首席安全官、首席护理官、首席财务官、首席营销官和一名宣传人员。蒙茨说:“执行指导团队制定战略和政策，确保我们按时完成并在预算范围内完成工作。“他们可能会做出大约10%的决定。我们也会让董事会参与进来。他们需要知道影响，因为这项工作可能会影响我们的资本消耗，以及其他已经在进行的举措。除了执行指导小组，我们还将有一个项目指导小组和几个工作组。我们打算遵循现有的治理流程。”
项目指导小组的成员尚未确定。“这些人将会做实际的工作，”蒙茨说。“他们需要足够的理解来做决定，也需要足够的权力来完成任务。他们可能会做出20%的决定，工作小组大约会做出70%的决定。”
贝勒将扩大其医疗保健研究与改进研究所的职责，由首席质量官领导，报告有意义的使用数据。“经济刺激计划并没有从根本上改变我们要做的事情，”蒙茨说。“它对我们什么时候做事情有更大的影响。大多数首席信息官对我们必须做的事情并不感到震惊。虽然一些报告要求比预期的更为繁重，但与我们在电子健康记录的旅程中已经计划的活动相差不大。”
不过，也存在人员配备方面的担忧。一些组织已经拥有内部专家来解释标准并制定计划。有些公司可能会引入咨询公司，有些则需要雇佣更多的员工。Weingarten说:“许多分析表明，与高科技和医疗信息技术相关的劳动力可能会短缺。”“医院、卫生系统和医生组织可能没有足够数量的受过培训的工作人员来履行这些职能。有远见的组织现在开始招聘和留住具有所需专业知识的个人。”
例如，贝勒正在考虑雇用一名新的全职员工来协调努力，以实现有意义的使用。蒙茨说:“我们需要有高质量报告经验的人，同时也是一位出色的项目经理。”“工作流程的变化将影响到几乎所有参与患者护理的利益相关者，新员工将成为让其他人检查他们现有活动并努力优化这些活动的倡导者。”
随着组织向电子记录迈进，数据收集和报告最终将实现自动化，并变得不那么困难。2011年，所有目标的所有结果，包括临床质量措施，都将由初级保健医生和医院向医疗服务管理委员会报告，而医疗补助初级保健医生和医院将通过认证向各州报告。“与此同时，组织将申请成为CMS的认证机构，”Weingarten说。“他们将认可或证明已经达到了有意义的使用。”
2012年，CMS提议要求通过认证的电子病历技术直接向CMS提交临床质量指标(或向各州提交医疗补助EPs和医院)。
主要政策目标:交换结构化信息
CMS意识到，支持结构化信息电子交换的基础设施在该国许多地区尚不可用。因此，它将结构化信息的交换排除在许多第一阶段标准之外，或者为确实依赖于结构化数据的电子交换的措施设置相对较低的性能阈值。随着HIT基础设施能力的提高，第二阶段和第三阶段标准的门槛将会提高。提高阈值的意图和政策目标是鼓励提供者组织之间以患者为中心的、可互操作的健康信息交换。
爱丽丝·谢泼德是南加州的一名企业对企业记者，专门报道医疗保健话题。
云计算的新形式
国家卫生信息技术协调办公室(ONCHIT)发布了一项临时最终规则，以补充定义有意义使用的拟议规则，该规则规定了电子病历的初始标准、实施规范和认证标准的采用。ONCHIT还将发布认证标准和流程，以指导EHR供应商配置其系统。
医疗信息交换供应商Medicity董事长兼首席执行官James K. Lassetter医学博士说:“许多电子病历供应商正在提出一种云计算交付模式，以帮助供应商符合有意义的使用标准。”“组织应该意识到云计算有一个严重的限制，如果互联网接入因任何原因中断，任何应用程序都无法使用。提供者不得不关门，延迟看病，或者使用纸张，然后不得不将信息整合回系统，这是不可接受的。”
Lassetter推荐一种新的混合应用程序，称为客户机-云，它不需要互联网拨号音来支持工作的连续性，因为它包含驻留在本地计算机上的“客户机”组件。他说:“如果互联网接入被切断，医生仍然可以查看实验室报告，即使它们将是最后一次与云同步的结果。”当网络连接恢复时，新的化验结果就会被下载，医生断开连接时写的医嘱也会被上传。客户端云是更适合医疗保健的架构，因为提供商即使在互联网连接中断时也可以保持计算。”
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