2012年3月12日

固定电子数据采集
大卫·耶格尔
郑重声明
第二十四卷第五页

通过识别电子数据采集的缺陷，美国医学信息学协会希望提高病人护理和临床医生的工作流程。

大多数医疗保健行业专家都认为，电子病历可以成为收集大量数据的工具。对于整个医疗保健来说，这是好事。对于临床护理人员自己来说，可能没有那么多。

一股电子文档的浪潮正威胁着临床护理提供者。由于医生、护士和其他临床护理人员接近患者，他们被要求做一些他们在决定加入医疗领域时可能没有想到的事情:收集用于计费、法规遵从性和其他辅助目的的数据。beplay最新备用网站

数据收集是临床医生越来越沮丧的一个原因，因为尽管它对医疗企业很重要，但它分散了他们治疗患者的主要关注点的时间和精力。

这种情况已经成为一个令人担忧的问题，以至于AMIA(美国医学信息协会)决定将其作为其第六届年度邀请卫生政策会议的重点。在小型和大型机构以及公共和私营部门的与会者出席下，AMIA召开了2011年12月的会议，讨论了一套拟议的数据采集和记录指导原则，这些原则将在对利益攸关方进行进一步审查后于今年晚些时候发布。

初步草案概述了AMIA认为对医疗保健至关重要的临床文件和数据采集的特点:临床驱动和以患者为中心;有效;准确的、可靠的、有效的、完整的;支持多种用途;促进团队协作;并在适当时反映来自多个来源和设备的输入。最终的会议报告将包含会议讨论的更多细节，并提供公共政策建议。AMIA的目标是重新组织关于如何和为什么捕获数据以及什么是高质量、有效和安全的患者护理所必需的讨论。

“我们有很多很多页的记录，因为他们会把实验室结果和放射学报告——整个放射学报告——放在每天的进度记录中。在每日病程记录中，当病人病情稳定时，可能需要几句话，一段话。但它被埋在那么多页纸里，基本上，其他医生回去读它时找不到它，”哥伦比亚大学生物医学信息系主任、AMIA政策会议指导委员会副主席、FACMI医学博士、硕士乔治·赫里普萨克说。“因此，第一个问题是，我们是否可以将该图表收回用于临床目的，并将其作为主要焦点?”

AMIA认为有几个问题需要解决。也许最值得注意的是，账单和报销的文档要求通常与患者护理无关。更强调基于价值的购买可能会改善文件记录，因为支付将受到患者病情的影响。但Hripcsak担心这可能还不够，他指出，不同的付费模式可能会以不同的方式扭曲文档。

收回健康记录
一个可能的解决方案是停止将患者笔记用于辅助目的。Hripcsak说，住院医生的签到笔记——他们彼此交换的笔记，不是正式的病人表格的一部分——通常比表格本身在临床上更有用，因为它们只关注病人的护理。然而，要做到这一点，很可能需要语音识别技术和自然语言处理技术的进步，而这些技术目前还没有完全实现。

一个可以立即产生效益的改变是，加大教育力度，让人们了解什么是法律文件。说到法规，Hripcsak说，一些管理人员对实际要求的知识存在差距。根据管理者对法律的解释，临床医生可能会被要求提供远远超过必要的文件，这使得它在增加医生工作量的同时对临床需求的用处更小。

但文件过多的问题超出了对责任的担忧。从根本上说，这是一个临床工作流程的挑战。随着时间的推移，电子系统已经发展到捕获特定类型的数据，设计优先考虑系统的技术能力，而不是最终用户的需要。因此，它不是一个有凝聚力的工作流工具，而是创建了一系列自动化系统和记录存储库，这些系统和记录存储库并不总是很好地连接在一起，有时很难导航。

Gentiva health Services高级副总裁兼首席临床官、注册会计师、医学博士夏洛特·韦弗(Charlotte Weaver)说:“我们已经明白，在设计电子健康记录系统时，从历史上看，我们是从计费、财务角度出发的，然后我们逐渐进入了医疗保健服务的实际工作产品组成部分。”“我们没有遵循其他一些行业引入人为因素、可用性、方法和设计原则以及测试方法的做法。”

为了捕获尽可能多的数据，文档从基于纸张的系统转移到具有离散数据字段的结构化电子系统。这在一定程度上最大限度地减少了文本中的变量，但对临床医生来说要麻烦得多。Linda Kloss, RHIA, CAE, FAHIMA, Kloss Strategic Advisors, Ltd .总裁，AHIMA前首席执行官，表示向更新的数据捕获技术过渡需要时间。

她认为，医疗保健组织需要超越以下拉列表的结构化方式捕获所有数据的思维方式。需要对数据采集实践进行审慎评估，以确定哪种方法最适合特定的临床医生和数据类型。Kloss指出，灵活的数据捕获选项的开发将允许为特定的临床环境量身定制工作流程。

以数据完整性和易用性为指导原则，未来的模型应该允许结构化和非结构化数据捕获的组合。语音识别技术和自然语言处理的进步，虽然还不能完全实现这一愿景，但正在朝着这个方向发展。更广泛的选择不仅有可能减轻临床医生目前的挫折感，而且还能更好地满足患者的需求。

克劳斯说:“就像采用任何技术一样，无论是用于办公环境的生产力工具还是电子健康记录，(重要的)是将技术集成到工作流程中，人们如何协同工作，以及组织文化中。”“我认为，对于过去几代人来说，文件受到临床医生的风格，受到认证标准和其他医疗保健政策的某些限制。但技术带来了新的限制和新的机遇。”

虽然技术确实提供了新的机会，但它也带来了新的挑战。一个是临床医生仍在学习如何使用电子文档。Hripcsak说，在电脑上剪切和粘贴的能力减少了临床医生在图表中发现遗漏或错误的机会。在纸上的世界里，医生可以写:“其他方面和昨天一样。”计算机允许他们从以前的笔记中继承数据字段。由于合规官员对这beplay最新备用网站种做法持怀疑态度，医生通常必须证明他或她做了前一天的笔记中规定的所有事情，并在最后复制粘贴之前的笔记。

“通过让他们缩短流程，通过剪切和粘贴，我们正在改变思维过程，可能会省去诊断和患者安全方面的重要步骤。这是第一部分，”赫里普萨克说。“第二部分是，也许有更好的方法将其集成到计算机中，我们还没有真正设计出来，但可以同时实现这两个目标。这将提高医生的工作效率，同时也促进了患者的安全。”

注意要点
Hripcsak说，专注于记录的基本方面，并建立机制，迫使临床医生考虑他或她是否忘记了什么——就像外科医生在手术前花时间进行最后的验证，以确定病人、程序和地点是正确的——将改善临床记录。他说，有了更好的语音识别和自然语言处理，可能会简化记录过程，同时使其更具临床相关性。

例如，可以设计一个文档系统，它像一本书一样打开，并包含自由和结构化的文本。在“书”的一面，临床医生可以输入免费文本。带文本框的结构化字段将在另一边。与某个结构化字段相关的自由文本将导致其框旁边出现一个复选标记。点击一个方框会在另一边生成免费文本。没有复选标记的框将以红色突出显示。这将确保临床记录中所有必要的项目都得到处理。它还将允许临床医生选择最有效的记录方法——键盘或鼠标——就像人们在一些非医疗应用程序或网站上所做的那样。

Hripcsak说，像这样设计新的人机界面应该是未来研究的重点。语音识别、键盘、鼠标、复选框和单选按钮等现有技术可以以新的方式组合起来，以更好地匹配工作流程。

Hripcsak说，另一个研究重点应该是临床护理团队互动的研究。由于信息通常由护理团队中的不止一个人记录，因此更好地了解每个人在护理过程中的角色可能会改善协调并减少对冗余文件的需求。Hripcsak表示，开发一个共享界面可能会有所帮助，比如谷歌文档或社交网络类型的工具，允许多个用户透明地协作，这样团队的每个成员都能看到已经完成的工作和需要完成的工作。

最佳策略
尽管一些供应商正在研究解决其中一些技术问题的方案，但仍需要公共政策来帮助形成这些变化。事实上，公共政策是AMIA会议讨论的一个重要领域。从可穿戴和植入式设备以及患者输入的数据中收集数据的新兴趋势，引发了对现行法规和政策重新审视的呼吁。由于公共政策是在纸质文档的时代实施的，因此很难跟上这些变化，比如工作流设计。

“公共政策在跟上技术进步的快速步伐方面面临挑战。另一个潜在的挑战是需要协调不同机构之间的公共政策和法规，”MBA、AMIA公共政策和政府关系副总裁梅丽尔·布卢姆罗森(Meryl Bloomrosen)说。“(在会议上)讨论的内容包括认识到，当前联邦政府在加强患者和消费者在我们自己的医疗保健中的作用方面的活动，也需要解决临床数据采集、患者输入的数据，以及可穿戴或可植入设备可能采集的数据。”

布卢姆罗森认为，公共政策需要时间来适应和反映医疗保健领域正在采用的不断变化的技术，但她对此充满信心。她说，AMIA成员可能会建议，未来的监管应尽可能灵活。考虑到正在发生的技术和组织转型，耐心和灵活性将是必要的。此外，她说，迫切需要证据来证明哪些类型的数据采集和记录方法有效，哪些无效，以便更好地为未来的决策工作提供信息。

韦弗指出，同样有必要考虑到消费者的需求。由于联邦政策已经开始鼓励消费者在他们的医疗保健中发挥更积极的作用，因此需要额外的联邦指导。此外，将患者纳入等式可能比简化临床医生的工作流程更困难，但它将在未来几年对医学临床文档产生重大影响。

“我们必须吸引消费者，个体患者，我们正在努力解决这个问题。这确实是一个挑战，但这是必须的。这就是我们的卫生政策所在，”韦弗说。“我们已经承诺允许患者向记录中添加信息，查看他们的信息，并将信息发送到他们自己的个人健康记录中。如果你不把这些人包括在内，你就无法做到可用性。”

大卫·耶格尔是宾夕法尼亚州罗伊斯福德的一名自由撰稿人和编辑。

AMIA的建议指导原则草案
临床数据采集和记录应包括以下内容:

•临床驱动和以病人为中心，反映个人的纵向和终身健康状况;

•高效，提高整体供应商的效率、有效性和生产力;

•准确、可靠、有效和完整，实现高质量的护理;

•支持多种用途，包括质量和绩效衡量和改进、人口健康、政策制定、研究、教育和支付;

•使团队协作和临床决策，包括患者作为团队的一员;和

•适当反映来自多个来源的输入，包括细致入微的医学话语、结构化项目和从其他系统和设备中捕获的数据。

来源:AMIA