2012年2月27日
急症后护理转移是RAC审计的金矿吗?
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十四卷第四页
病人离开医院后发生的事情会对报销产生巨大影响。
病人离开医院后，出院计划可能会改变，但这些变化对那些不一定知道这些信息的转移机构意味着什么?
专家表示，不知道患者最终是否会遵循出院后的计划，可能会产生重大的经济和合规后果。beplay最新备用网站不正确的出院状态代码分配导致不正确的付款，这可能是恢复审计承包商(rac)密切关注医院到医院转移的原因。
作为这些努力的一部分，rac还在监测医疗保险的急症后护理转移(PACT)政策，该政策减少了向将患者转移到某些急症后护理机构的医院支付的费用。
Kaiser Foundation Health Plan, Inc . & Hospitals负责北加州收入周期的HIM区域董事总经理gloria Bryant说，2012财政年度(FY) 749个医疗保险严重性诊断相关组(MS-DRGs)中有超过三分之一受PACT政策的影响，一旦ICD-10生效，这个数字可能会继续增长。“这当然是一个我们需要密切关注的领域，”她说。
与此同时，目前的PACT政策提出了医院现在必须解决的几个挑战。“我认为(PACT政策)是一个非常相关的问题。一些组织已经在这方面做出了改进，但我仍然认为这是一个难以监控的领域，”Care Communications编码质量和合规服务副总裁凯西·约翰逊(Kathy Johnson)说。beplay最新备用网站
Kathy DeVault, RHIA, CCS, CCS- p, AHIMA专业实践资源总监，同意:“出院后发生的事情确实会影响我们编码的出院状态，但我们无法控制它，因为我们不知道它，这真的很令人沮丧。”
了解政策
当医院报告以下六个出院状态代码之一，同时报告2012财政年度住院病人预期支付系统(IPPS)最终规则表5中列出的275个转院drg之一时，医院将触发PACT政策:
•03:医疗保险熟练护理机构与医疗保险认证，预期熟练护理;
•05:指定癌症中心或儿童医院;
•06:由有组织的家庭保健服务机构照顾的家庭，预计会得到涵盖的熟练护理;
62:住院康复设施，包括医院的不同科室;
•63:长期护理医院;或
•65:精神病院或医院的精神科特殊部门。
病人的住院时间也是一个重要的因素。它必须小于几何平均停留时间(每个DRG的国家平均停留时间)，PACT政策才能对选定的PACT DRG生效。
当病人被转到短期综合医院接受住院治疗(出院状态代码02)时，也可触发IPPS关于转院的政策。该策略与PACT策略是分开的，无论分配的DRG是什么，它都会发生。
它如何影响支付
当转院医院触发PACT政策时，它在住院的第一天获得两倍的每日费率，随后在剩余的日子获得每日费率，直至全额MS-DRG付款。
例如，考虑支付10,000美元的MS-DRG和5天的几何停留时间。此DRG的每日费率为2,000美元(即10,000美元除以5)。如果触发PACT政策，医院将在第一天收到4 000美元(即每日2 000美元费率的两倍)，在剩余几天收到2 000美元，直至全额支付MS-DRG。
除了275个转帐drg外，还有30个特别薪金转帐drg。这些也列在2012财年IPPS最终规则的表5中。特殊支付转移drg的付款是MS-DRG付款的50%加上每日一次付款(第一天)，然后每增加一天支付每日50%的费用，直至全额MS-DRG付款金额。
布莱恩特说，之所以会出现这种支付结构，是因为大多数特殊支付drg都是手术病例，在入院的第一天就会支付前期费用。
尽管编码人员和计费人员应该了解PACT政策和受影响的drg，但DeVault表示，不管对转移支付的影响如何，更密切地关注所有drg也同样重要。“这是关于正确的数据。我们想确保我们的出院状态是正确的，”她说。
小心超额付款
由于rac继续审计医院到医院的转移，许多人都想知道审计人员可能会发现什么，数据挖掘揭示了什么，以及他们如何发现这些信息。
约翰逊说，rac目前正在执行自动审查，以确定与pact相关的超额付款。为此，他们主要依赖于共同工作文件(CWF)，该文件提供了跨多个环境对所有患者的护理的纵向观察。
卡夫医疗保健咨询公司(Kraft Healthcare Consulting)总裁默蒂(Scott R. Mertie)说，CWF包括来自UB-04的数据。与医疗记录不同，UB-04不包括任何详细的临床记录。他说:“它的准确性取决于索赔的账单，当然，账单的准确性往往取决于它的编码方式。”
然而，卡夫医疗保健咨询公司编码和合规顾问、CPC Mandy Thompson表示，CWF使rac非常容易快速有效地审查大量索赔。beplay最新备用网站“他们很容易挖掘数据中的错误。它显示了患者何时开始和停止接受服务，也显示了患者何时从一个护理级别转移到另一个护理级别，”她说。
例如，医院将患者转回家(出院状态代码01)并收到全额DRG付款。然而，一旦病人回到家，他或她决定去一个熟练的护理机构。当RAC审查CWF时，它将看到熟练护理机构已开始就向患者提供的服务提出索赔，尽管数据显示医院似乎已将患者出院回家。约翰逊说，这发出了一个危险信号，即转院的医院可能支付了过高的费用。
专家说，要注意这些经常导致多付的常见情况:
•医生通常会记录"出院回家"，而患者实际上已出院到另一家机构，甚至不遵医嘱离开。汤普森说，这是审计会发现的问题，也是多付工资的主要来源。
•病人出院回家，然后出人意料地在三天内开始接受家庭保健服务。布莱恩特说，当这种情况发生时，转院医院应该报告出院状态代码06，这将触发PACT政策。
•病人出院回家，回家几个小时，然后决定去专业护理机构更合适。出院状态应该是在熟练的护理机构(而不是在家里)，除非索赔反映了这一信息，否则转院医院将被多付，DeVault说。
德沃特说，虽然审计委员会不把审查医疗记录文件作为审计的一部分，但医院当然应该在内部这样做。她补充说，考虑解决不一致和/或模糊的文档，因为这肯定会导致编码问题。
德沃特举例说，缺乏具体说明患者是被转移到专业护理机构接受专业护理还是中级护理，这是文件记录不佳的一个例子。她说，中级护理不会触发PACT政策，而熟练护理会。同样，诸如“出院到专业护理机构进行康复治疗”之类的文件可能需要查询以澄清。她补充说，病例管理人员和主治医生甚至可能记录两种完全不同的出院情况。
编码员应仔细检查医嘱、病例管理记录和出院计划记录。约翰逊说，如果有任何不一致之处，他们应该提出质疑。如果缺少医嘱，他们可能需要直接去找医生。她补充说，在一些组织中，编码员被要求同时询问主治医生和病例经理。
约翰逊说，大多数公司在查询离职状态时都使用模板。该模板通常包括出院选项列表，并要求提供商澄清出院状态。她补充说，还要考虑纳入其他细节，例如熟练护理与中级护理(针对熟练护理机构)或家庭保健服务的时间框架。
事实上，rac正在使用CWF来查看跨多种设置的服务，而不考虑供应商，这可能预示着未来的捆绑支付，Johnson说。
医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)最近推出了“医疗改善捆绑支付”计划，这是一项自愿计划，将一次医疗期间提供的多项服务的支付联系起来，而不是为多个提供者产生的索赔进行多次支付。CMS向供应商征集申请，要求他们参与四种不同的支付模式。
约翰逊表示:“我不禁认为(与pact相关的审计)将只是(向捆绑支付)迈出的又一步。”“随着这种情况的临近，无论急症和急症后医疗服务提供者能制定出什么机制，让患者和他们在报销方面都能顺利进行，都是一项很好的投资。”
也要注意少付款
尽管rac针对的是与PACT政策相关的超额支付，但几位专家表示，他们也发现了大量的低支付。事实上，根据美国医院协会(American Hospital Association) 2011年第三季度的RACTrac调查结果，在被认定支付不足的医院中，有49%的医院将出院安排列为原因之一。
默蒂说:“如果医院不回去追踪，以确保病人确实被其他机构收治，他们就把钱丢在了桌子上。”
例如，就像病人可以回家，然后改变主意，决定去急性后护理机构一样，相反的情况也可能发生。病人家属也可能决定他们想要照顾病人，而不是把他们送到医疗机构。默蒂说，当发生这种情况时，如果转院医院报告的出院状态代码触发了PACT政策，而不是01，那么转院医院很可能会少拿钱。
转到家庭保健机构可能特别棘手，而且往往会少付款项，因为只有当这些服务在出院后三天内发生，并且与以前住院有关时，才会触发PACT政策。当家庭保健服务与住院无关时，付款人必须指定条件代码(CC) 42，以提醒财务中介机构医院有权获得全额DRG付款。如果家庭保健服务在出院后三天内没有开始，付款人必须指定cc43，这也允许医院获得全额DRG付款。
德沃特说，许多医院忽视了分配这些病情代码。如果编码人员注意到其中一个cc可能适用，则可能需要发送电子邮件或打电话给帐单人。她表示:“(与账单公司)需要有一个沟通过程，然后你需要有一个审核过程，看看它是否有效。”
在某些情况下，病人只是拒绝家庭保健服务，因为他们觉得自己不需要。布莱恩特说，这意味着如果转院医院报告的出院状态代码是06而不是01，那么转院医院很可能会少付工资。其他时候，病人确实接受了家庭保健服务，但家庭保健机构从来没有为这些服务发出索赔。
布莱恩特说:“供应商可能会想这怎么可能发生，但从我们所看到和听到的情况来看，这种情况比我们想象的要多。”他补充说，这可能只是由于计费效率低下。“如果它从未被计费，就没有任何证据表明病人接受了它。”
然而，DRG Review, Inc.主任William E. Haik医学博士说，医院需要确保他们收到的任何少付都是合理的。海克说，尽管他的大部分业务是基于为医院弥补与pact相关的少付，但他承认自动审查的局限性。
例如，在医院只住了一天之后，病人就会被转移到专业护理机构接受职业治疗。转院医院报告出院状态代码03，并根据PACT政策领取每日津贴。虽然病人没有资格获得有保障的熟练护理(因为他或她在医院的住院时间少于三天)，但他或她确实在护理机构接受了熟练护理。
患者可以使用医疗保险B部分，另一种类型的保险，或自付服务费用;然而，没有医疗保险A部分账单产生，因为它不会支付未覆盖的熟练护理，海克说。这意味着它出现在CWF中，好像患者根本没有接受过护理。
虽然熟练的护理机构必须提交无薪索赔，这将显示在CWF中，但许多机构并不遵守。因此，rac的决策是建立在不完全准确的信息基础上的，Haik说。他指出:“即使(病人)没有得到专业护理，他或她仍然是在医疗保险认证的机构得到专业护理的医疗保险病人。”
海克说，他在2011年10月就这个过程中的缺陷联系了CMS，并被告知该机构正在调查这个问题。根据1月11日与CMS工作人员的电子邮件交流，该机构目前已命令C地区(Connolly, Inc)的RAC完全停止审计医院到医院的转诊。不过，其他地区仍在继续审查这一问题。
电子病历的利弊
专家们一致认为，拥有电子病历的医院并不一定能更好地遵守PACT政策。beplay最新备用网站汤普森说:“不管你在哪里记录，归根结底还是要看文档。”
海克对此表示赞同:“某种电子跟踪的好处在于，它应该使这成为一种无缝的、集成的机制。”
布莱恩特补充说:“如果你在一个综合医疗保健系统中，专业护理机构或家庭健康机构是你组织的一部分，你会认为通过电子健康记录，你会有更好的沟通。”“但我们需要的是工作流程或步骤，当我们去验证病人去了哪里，包括接触电子健康记录和索赔历史，并检查这些其他领域。”
使用相同EHR的附属组织之间的安全访问也可能带来挑战。这是因为转诊医院的工作人员可能无法访问本机构以外的健康记录。布莱恩特说:“你必须进行安全更改，这是可行的——你只需要向你的安全团队解释并填写必要的表格。”
约翰逊说，一些医院在电子病历中内置警报，当指定某些出院状态代码时触发行动。例如，如果指定了家庭健康服务，则会提醒编码员与家庭健康机构的特定联系人进行后续联系，以确认服务是否按预期提供。她说:“它会生成一个队列，并与急性后护理提供者进行标准沟通。”
布莱恩特说，警报可能会有所帮助，但也会扰乱工作流程，这是需要考虑的。他补充说，在每个记录上多花三到四分钟来澄清出院状态代码分配，可能会在合规方面产生很大的影响。beplay最新备用网站
电子病历的另一个鲜为人知的挑战是，一些供应商可能使用与联邦标准不同的出院状态代码和定义。布莱恩特说，医院可能需要有适当的联邦法规，并补充说，医院还应该有一个验证过程来检查数据字典。
Lisa a . Eramo是罗德岛克兰斯顿的自由撰稿人和编辑，专门从事医疗监管主题，HIM和医疗编码。
PACT遵beplay最新备用网站从性:打开通信线路
转移医院和接收医院之间的沟通是至关重要的，当它涉及到保持遵守急症后护理转移(PACT)政策。beplay最新备用网站
首先，医院应该编制一份清单，其中包括每个接收机构或机构的联系人以及他或她的电子邮件地址和电话号码，gloria Bryant, BS, RHIA, RHIT, CCS, CCDS说。
她说:“很多时候，(接收机构)甚至不知道有问题。”她补充说，邀请接收机构的工作人员参加会议，讨论PACT规则的影响和协调信息的最有效方法是个好主意。
“医院和医疗机构之间需要沟通。这就是错误真正发挥作用的地方，”CPC的曼迪·汤普森(Mandy Thompson)说。她指出，转移机构有责任跟进接收机构，而不是相反。“他们是最终收到资金的人。他们需要跟进，以确保转移确实发生了。”
实际上拥有接收设施的医院可能在沟通方面具有优势。布莱恩特说:“你应该能够联系到他们，每季度举行一次面对面的会议。“如果是外部机构或公司，这需要一些协调。同样，我也会做同样的事情，但这会更难，因为我和你的组织没有联系。”
FCCP医学博士威廉·e·海克(William E. Haik)说，及时性也是关键。他说，与熟练护理机构的护士进行实时沟通相对容易，但许多医院要等到及时归档的限制(一年)。
RHIA的凯西·约翰逊(Kathy Johnson)说，对于转院医院来说，制定一个模板也很有帮助，一旦病人正式转院，接收设施就可以返回。“反馈这些信息需要时间和精力，所以如果可以实现自动交换，那就很有帮助。你想让它尽可能简单，”她说。
考虑以下提示，以确保准确的放电状态代码分配:
•使用通用工作文件(CWF)来挖掘内部数据，Bryant说。首先，筛选医疗保险患者，然后筛选转移到家庭以外的其他机构的患者。使用CWF来验证是否曾经从接收设施提交索赔。必要时，致电接收机构获取更多信息。
•直接致电患者，确定出院计划是否按原计划执行。约翰逊说:“这具有营销(价值)，而且肯定会增强患者对组织的价值。”她说，这样做的客户通常会因此收到积极的患者反馈调查。
•Johnson说，在进行最终编码之前，使用账单保留期(三到四天)来确保所有关于出院的文件都到位。
•仔细评估聘请协助审计的第三方供应商，Haik说。
向供应商询问以下问题:
•您是否直接致电接收设施以确保出院计划按计划执行?
•在适当的时候，你们是否执行临床审查以确保条件代码42的分配?
•除了审计之外，你是否会教育程序员和案例经理如何更好地沟通，并在未来避免这些错误?
——莱城
